Объективный осмотр — поиск объективных клинических признаков непосредственно на теле пациента, второй этап на пути к диагнозу.
Объективный осмотр: второй этап на пути к диагнозу
Объективный осмотр — это второй этап, который проходит врач на пути к диагнозу заболевания.
После того как врач собрал анамнез, вторая часть пути, ведущего к диагнозу проблемы, — это объективный осмотр, то есть поиск объективных клинических признаков непосредственно на теле пациента.
Что такое «объективный осмотр»?
Это «семиотическое» исследование больного, то есть поиск телесных признаков. Признаки — это объективные данные, которые врач может описать и измерить с помощью своих органов чувств: зрения, пальпации, выслушивания и т. д.
Объективный осмотр позволяет объективно оценить состояние пациента на основе объективных, а значит, проверяемых признаков, независимо от того, что пациент сообщает субъективно (как это было, напротив, в части анамнеза).
Например, при сборе анамнеза пациент может сообщить о боли в шее (субъективный симптом), а при объективном осмотре выявляется мышечное напряжение (контрактура) в области самой шеи (объективный симптом). Мышечное напряжение, являющееся объективным признаком, подтверждает то, что пациент субъективно сообщил при сборе анамнеза и что объективно проверить нельзя.
Говоря коротко, объективный осмотр даёт физическое подтверждение словесному рассказу пациента о своей проблеме.
Этот второй этап особенно важен, поскольку помогает в так называемой «дифференциальной диагностике», то есть в различении заболеваний со схожими симптомами, но с объективно выявляемыми различиями. Нередко хорошего объективного осмотра достаточно, чтобы распознать разные заболевания, которые, однако, очень похожи по описанию, данному пациентом.
Четыре основных метода
Осмотр — «первый взгляд»
Это первое знакомство с пациентом, которое происходит ещё до того, как врач к нему прикоснётся. Врач наблюдает за позой и походкой: пациент, который входит прихрамывая, уже сообщил больше, чем скажет словами. Врач оценивает цвет кожи (бледность, цианоз, желтуха), симметричность тела, состояние питания, уровень сознания, частоту дыхания и усилие при дыхании, выражение лица.
Некоторые данные осмотра почти сами по себе позволяют поставить диагноз: желтушность склер и кожи сразу наводит на мысль о заболевании печени или желчевыводящих путей; асимметричное вздутие живота заставляет подумать о кишечной непроходимости; митральное лицо — покрасневшие щёки с бледностью вокруг рта — в определённых клинических ситуациях наводит на мысль о ревматическом заболевании сердца.
Пальпация — прикоснуться, чтобы почувствовать
Врач руками исследует те области тела, которые анамнез и осмотр уже обозначили как подозрительные. При пальпации оценивают консистенцию образования (твёрдое, мягкое, эластичное), вызываемую болезненность, местную температуру, подвижность структуры относительно глубоких слоёв, мышечное напряжение.
Пальпация живота особенно информативна: защитное напряжение мышц живота (непроизвольное сокращение мышц брюшной стенки при прикосновении) позволяет отличить «острый живот» от поверхностной мышечной боли. Симптом Щёткина — Блюмберга — боль при резком отнятии руки от живота — указывает на раздражение брюшины (перитонизм). Именно во время пальпации выполняют и специальные семиотические приёмы, каждый из которых «опрашивает» определённую структуру.
Перкуссия — услышать ответ тела
Врач постукивает по пальцу, приложенному к коже пациента, и слушает ответный звук. Физический принцип прост: структуры, заполненные воздухом, резонируют (тимпанический или ясный лёгочный звук), а заполненные жидкостью или плотные дают притупленный звук.
Перкуссия грудной клетки особенно полезна при подозрении на плевральный выпот — когда звук становится притупленным в нижележащих отделах — или на пневмоторакс. На животе перкуссия позволяет оценить размеры печени и селезёнки и выявить свободную жидкость (асцит).
Аускультация — фонендоскоп
Аускультация с помощью фонендоскопа позволяет выслушать звуки, возникающие внутри тела: тоны сердца и возможные шумы, дыхательные шумы (свистящие хрипы, крепитация, сухие хрипы, шум трения плевры), кишечные шумы. Сердечный шум, случайно обнаруженный при профилактическом осмотре, отсутствие везикулярного дыхания над одной половиной грудной клетки, усиленная перистальтика при болезненном животе — каждый из этих признаков имеет точное клиническое значение.
При осмотре живота аускультацию проводят до пальпации: прикосновение рук может изменить кишечные шумы и сделать эти данные менее надёжными.
Объективный осмотр по системам органов
Объективный осмотр проводят не одинаково у всех пациентов. Анамнез направляет внимание врача на системы органов, которые с наибольшей вероятностью вовлечены, и именно на них сосредоточена оценка.
Сердечно-сосудистая система. Измерение артериального давления и оценка пульса на периферических артериях (симметричность, частота, характеристики), аускультация сердца (тоны, шумы, шум трения), поиск отёков в нижележащих отделах тела и симптома ямки.
Дыхательная система. Частота дыхания, экскурсия грудной клетки, насыщение крови кислородом (сатурация), перкуссия (притупление или коробочный звук), аускультация (везикулярное дыхание, дополнительные дыхательные шумы).
Живот. Порядок здесь особый и отличается от других систем: осмотр → аускультация → перкуссия → пальпация. Аускультацию проводят до прикосновения, чтобы не изменить кишечные шумы.
Нервная система. Уровень сознания, ориентация, сегментарная мышечная сила, сухожильные рефлексы, тактильная и болевая чувствительность, координация, походка.
Опорно-двигательный аппарат. Осмотр суставов (припухлость, покраснение, деформация), оценка объёма движений (range of movement, ROM), пальпация околосуставных структур.
Как это происходит на практике: последовательность
Полный объективный осмотр «с головы до ног» занимает 15–20 минут; в повседневной клинической практике анамнез подсказывает, куда смотреть. Всегда начинают с оценки показателей жизненно важных функций: артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, частоты дыхания, насыщения крови кислородом. Эти пять чисел вместе за тридцать секунд дают снимок гемодинамического состояния пациента и определяют всё, что следует дальше.
Затем переходят от общего объективного осмотра — внешний вид, цвет кожи, уровень сознания, поза — к целенаправленному осмотру отдельных систем органов, следуя по пути, который уже наметил анамнез.
Известные клинические признаки
Семиотика со временем систематизировала ряд клинических признаков, которые носят имя врача, впервые их описавшего. Каждый из них — по сути стандартизированный приём, который «опрашивает» определённую структуру и даёт положительный или отрицательный ответ.
Симптом Щёткина — Блюмберга — боль при резком отнятии руки от живота. Указывает на раздражение брюшины (перитонизм): воспалённая брюшина реагирует на внезапное движение. Весьма характерен для аппендицита или перфорации полого органа.
Симптом Мерфи — прерывание вдоха при глубокой пальпации правого подреберья. Указывает на острый холецистит: воспалённый желчный пузырь при вдохе опускается вместе с диафрагмой и наталкивается на пальцы врача.
Симптом Джордано (симптом поколачивания) — боль при поколачивании по боковой области в проекции рёберно-позвоночного угла. Указывает на заболевание почек, как правило острый пиелонефрит или мочекаменную болезнь.
Симптом Каллена и симптом Грея Тёрнера — кровоподтёки соответственно вокруг пупка и на боковых поверхностях живота. Указывают на забрюшинное кровотечение, как правило при тяжёлом остром панкреатите.
Симптом ямки — след от пальца сохраняется на отёчной коже после надавливания. Указывает на интерстициальный отёк, часто вызванный сердечной недостаточностью.
Рефлекс Бабинского (симптом Бабинского) — разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев при раздражении подошвы. Указывает на поражение верхнего мотонейрона — физиологичен у новорождённых, патологичен у взрослых.
Симптомы Кернига и Брудзинского — ограничение разгибания в коленном суставе при согнутом бедре (Керниг) и непроизвольное сгибание ног в коленях при сгибании головы (Брудзинский). Указывают на менингеальные симптомы (менингизм): бактериальный менингит или субарахноидальное кровоизлияние, пока не доказано обратное.
Особые ситуации
Объективный осмотр в экстренной ситуации
Когда время критично, объективный осмотр сжимается до протокола ABCDE: Airway (проходимость дыхательных путей), Breathing (дыхание и оксигенация), Circulation (пульс, давление, перфузия), Disability (сознание, шкала комы Глазго, зрачки), Exposure (осмотр обнажённого тела в поисках повреждений). Каждой букве соответствует целенаправленный объективный осмотр, который выполняется за секунды, со строго установленным приоритетом: сначала дыхательные пути, затем дыхание, затем кровообращение. К следующей букве не переходят, пока не стабилизировано то, что относится к предыдущей.
Объективный осмотр у детей
У маленького ребёнка порядок осмотра меняется. Сначала наблюдают, а потом прикасаются: наблюдение на расстоянии уже даёт ценную информацию о мышечном тонусе, дыхании, взаимодействии с окружающим миром. Затем переходят от наименее инвазивных этапов к тем, что беспокоят больше всего: начинают с аускультации и мягкой пальпации, а осмотр ротоглотки — самую неприятную часть — оставляют на конец, чтобы не вызвать плач, который сделал бы бесполезным всё остальное.
Объективный осмотр у пожилого пациента
У пожилого пациента технику нужно адаптировать: кожа хрупкая, суставы менее подвижны, некоторые положения трудно или невозможно сохранять. Сниженное восприятие боли может маскировать важные признаки — «острый живот» у пожилого человека может протекать без мышечной защиты и без лихорадки, что затрудняет диагностику. Участие человека, ухаживающего за больным, часто бывает очень ценным для оценки изменений по сравнению с исходным состоянием.
Частые ошибки и советы для пациента
Качество объективного осмотра зависит и от сотрудничества пациента. Некоторые практические правила делают осмотр более точным.
Удобная одежда, которую легко снять. Объективный осмотр требует прямого доступа к коже и расположенным под ней структурам. Сложная одежда замедляет осмотр и может привести к тому, что часть его будет пропущена.
Сообщите о болезненных местах до того, как врач к ним прикоснётся. Это нужно не для того, чтобы «защитить» эту область от осмотра, а для того, чтобы врач мог рассчитать силу надавливания и отличить боль, вызванную осмотром, от уже существовавшей.
Не напрягайте мышцы во время пальпации живота. Произвольная защита — живот, «напряжённый» заранее, — не позволяет оценить истинное мышечное напряжение. Врач попросит вас дышать животом, чтобы помочь расслабиться.
Не стесняйтесь рассказать, куда переместилась проблема. Мигрирующие боли — например, боль при аппендиците, которая начинается вокруг пупка, а затем смещается в правую подвздошную область, — это ценная семиотическая информация.
Ограничения объективного осмотра
Результат объективного осмотра зависит от того, кто его проводит: его качество определяется опытом, вниманием и компетентностью врача. Опытный врач замечает нюансы, которых неопытный не воспринимает. Это неотъемлемое ограничение, отличное от ограничения инструментальных исследований — КТ, УЗИ, МРТ, — которые дают изображения, доступные для прочтения любому, кто обучен их интерпретировать.
Появление лучевой диагностики (визуализации) уменьшило роль объективного осмотра, а оборонительная медицина ещё больше сместила её в сторону более «документируемых» исследований. Это реальная тенденция. Но по-прежнему верно, что хороший объективный осмотр в опытных руках позволяет за несколько минут диагностировать острые состояния — и что ни одну КТ нельзя назначить, не поняв сначала, зачем её назначают.
Частые вопросы
Больно ли проходить объективный осмотр?
Как правило, нет. Некоторые специальные приёмы по своей природе вызывают боль — симптом Щёткина — Блюмберга, симптом Джордано, — но это часть осмотра и имеет точное клиническое значение. Перед выполнением потенциально болезненных приёмов врач предупреждает об этом.
Сколько он длится?
Это зависит от ситуации. Плановый объективный осмотр на амбулаторном приёме длится 5–10 минут; полный и систематический осмотр при госпитализации может занять 15–20 минут; в экстренной ситуации протокол ABCDE выполняется менее чем за две минуты.
Нужно ли раздеваться?
Частично — да. Это очень важно. В моей клинической практике я много раз замечал при объективном осмотре, особенно при внешнем осмотре, детали, которые иначе остались бы незамеченными, если бы пациент разделся лишь частично. Объективный осмотр требует прямого доступа к коже в исследуемой области. Уважение к стыдливости пациента — неотъемлемая часть отношений врача и пациента: врач открывает только необходимые области и прикрывает остальное.
Может ли объективный осмотр заменить инструментальные исследования?
Нет — и это не его задача. Объективный осмотр определяет выбор инструментальных исследований, направляет диагностическое подозрение и в некоторых острых ситуациях позволяет действовать ещё до того, как будут готовы результаты исследований. Прогноз часто зависит от того, насколько быстро удаётся поставить диагноз, а скорость часто зависит от качества первоначального объективного осмотра.
Литература
- «The Outpatient Physical Examination.», Artandi MK et al. Med Clin North Am. (2018);
- «The Enduring Value of the Physical Examination.», Zaman JAB et al. Med Clin North Am. (2018);
- «Guida pratica all'esame obiettivo - Le tappe della visita al paziente», Ruthven (2018);
Другие статьи по теме:
https://ru.med4.care/signs-and-physical-examination/medical-history-taking/
https://ru.med4.care/foundations-of-medicine/how-doctors-make-a-diagnosis/
Врач, Специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли
Доктор Marco De Nardin — врач, специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли. Он получил медицинское образование и прошёл специализацию в Италии, где продолжает практиковать в своих частных клиниках в Местре (Венеция) и Милане. Обладая обширным клиническим опытом работы в операционных, отделениях интенсивной терапии и клиниках лечения боли, доктор De Nardin привносит взгляд, объединяющий медицину неотложных состояний и лечение хронических заболеваний. Его клиническая практика сосредоточена на регионарной анестезии, озонотерапии, внутривенной инфузионной терапии и интегративных подходах к лечению боли. Он основатель Med4Care — платформы медицинской информации, публикующей основанные на доказательствах материалы о здоровье, проверенные врачом. Каждая статья, опубликованная под его именем, отражает его стремление сделать сложные медицинские темы доступными для пациентов без ущерба для научной строгости.
