Медицинский анамнез: что это такое, как его собирают и почему он так важен

Медицинский анамнез — это начало пути, который ведёт к диагнозу заболевания вместе с объективным осмотром и инструментальными исследованиями.

Что такое медицинский анамнез

Термин анамнез происходит от греческого ἀνάμνησις, составленного из ана (снова) и мнесис (память): буквально — «вызывать в памяти». Платон использовал это слово, чтобы обозначить познание как припоминание того, с чем душа уже встречалась. В медицине это понятие превращается в нечто очень конкретное: анамнез — это структурированная беседа, с помощью которой врач восстанавливает историю болезни пациента до того, как осмотреть его, до того, как прикоснуться к его руке, до того, как назначить какое-либо исследование.

Это первый шаг диагностического поиска — и часто самый решающий. Мои учителя семиотики (пропедевтики) в Университете Падуи, профессор Джиролами и профессор Федершпиль, повторяли, что анамнез — это 50% диагноза. Когда я был студентом, мне это казалось преувеличением. Сегодня, после многих лет клинической практики, я должен признать, что они были правы, — а по некоторым современным оценкам эта доля составляет от 70 до 80%.

Причина проста: у симптомов есть контекст, и этот контекст — пациент в целом. Боль в груди у пятидесятилетнего курильщика, в семье которого были случаи инфаркта, имеет совсем другой вес, чем такая же боль у двадцатилетней спортсменки после нагрузки. Объективные данные идут потом; рассказ — сначала.

Цель анамнеза

Цель анамнеза — собрать все сведения о пациенте, которые могут оказаться полезными, чтобы составить целостное представление о человеке и о его нынешней проблеме и уже на этом этапе сформулировать ряд диагностических гипотез, которые затем проверяются подтверждающими исследованиями: объективными, рентгенологическими или лабораторными.

Как собирают анамнез

«Классический» анамнез собирают в личной беседе врача и пациента. Она длится столько, сколько нужно, чтобы получить информацию, и проходит в тихом и уединённом месте, чтобы создать пациенту наилучшие условия и он мог как можно полнее обо всём рассказать.

Вопросы анамнеза охватывают все стороны жизни человека. Для удобства мы делим его на традиционные разделы: семейный анамнез, анамнез жизни и анамнез болезней — перенесённых и нынешних.

Семейная история

В семейной истории, или семейном анамнезе, учитываются состояние здоровья и болезни других членов кровной семьи человека.

Как правило, внимание уделяют причинам, по которым умерли другие родственники, или возможным наследственным болезням, чтобы понять, есть ли в семье обстоятельства, способные объяснить определённые симптомы человека.

Пример — сердечно-сосудистые заболевания в семье: они помогают оценить риск того, что у обследуемого человека тоже есть или появится сердечно-сосудистая проблема. Иногда одного семейного анамнеза достаточно, чтобы поставить диагноз заболевания, поскольку многие болезни передаются генетически (то есть зависят от передачи от родителей к детям). Тщательный сбор сведений может направить подозрение в определённую сторону, которую затем нужно подтвердить исследованиями.

Общая история пациента

Анамнез жизни включает все сведения о привычках пациента: место жительства, образ жизни, вид работы, его общие привычки, повторяющееся поведение. Важны также курение или сильное воздействие табачного дыма, загрязнение среды, питание, качество сна, регулярность стула. Всё это помогает найти в жизни и привычках пациента элементы, связанные с его нынешним состоянием здоровья.

Классический пример в этом случае — пациент, который обращается с лихорадкой и нарушением функции печени. Опытный клиницист, расспрашивая об образе жизни или о поездках, может выявить рискованное поведение (например, профессию рыбака), которое наводит на мысль об инфекции, вызванной лептоспирой. Получить эту информацию бывает принципиально важно, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение, пока результаты других исследований ещё не готовы.

История болезней — перенесённых и нынешних

Перенесённые заболевания (анамнез перенесённых болезней): врач выясняет все болезни, которые человек перенёс раньше (включая госпитализации и операции), а также возможные проблемы, возникшие при рождении или в самые уязвимые периоды жизни (роды, грудное вскармливание, прорезывание зубов, половое созревание — если речь идёт о детях).

Значение общения и диалога при сборе анамнеза

Из сказанного понятно, что для наилучшего анамнеза нужны время, силы, диалог и взаимный интерес. Принципиально важно наладить хорошее сотрудничество между врачом и пациентом. В частности, человеку должно быть комфортно, обстановка должна быть подходящей — тогда он сможет как можно полнее сообщить врачу и те подробности, всё же связанные с проявившимися симптомами, которые сам счёл бы бесполезными. Ведь чем точнее сообщённые сведения, тем выше шансы на точный диагноз. Хороший диалог полезен обоим, поскольку общий интерес участников — прийти к наилучшему диагнозу, а значит, и к наилучшему лечению для здоровья пациента.

Анализ врача во время беседы должен быть критическим: он не ограничивается простым перечислением симптомов и фактов, о которых рассказывает пациент, а требует переосмысления и внимания, способного увидеть то, что скрыто за внешней видимостью.

В более общем плане типичные вопросы о нынешней проблеме можно свести к 4 из так называемых «5 W»:

• What: «что» чувствует пациент, какое у него недомогание;
• Where: «где» ощущается недомогание, в какой части тела, если её можно указать;
• When: «когда» возникла проблема, в хронологическом порядке;
• How: «как» проявилось недомогание, возникло ли оно после какого-либо движения или события;

От анамнеза к диагнозу

Сведения, собранные при сборе анамнеза, не просто записываются: они обрабатываются в реальном времени. Врач выстраивает последовательное клиническое мышление: каждый ответ пациента сужает или расширяет круг гипотез. Этот процесс — от анамнеза к подозрению на заболевание, затем к объективному осмотру, затем к инструментальным исследованиям — составляет несущую конструкцию клинического метода.

Анамнез даёт перечень возможных диагностических гипотез: дифференциальную диагностику. Каждый следующий шаг нужен, чтобы исключить одни из них и укрепить другие. Без тщательного анамнеза исследования рискуют быть выбранными наугад — дорогими, иногда бесполезными, а иногда даже вводящими в заблуждение.

Полный диагностический комплекс — анамнез, семиотика, объективный осмотр — приводит затем к формулированию прогноза и, где это показано, к стратегии профилактики.

Анамнез в особых ситуациях

Анамнез в экстренной ситуации

Когда время критично, анамнез сжимается. В отделении неотложной помощи и в отделении интенсивной терапии используют аббревиатуру AMPLE:

A — Allergies: известные аллергии, особенно на лекарства и контрастные вещества.
M — Medications: принимаемые препараты.
P — Past medical history: значимые перенесённые заболевания.
L — Last meal: последний приём пищи (необходимо знать для анестезиологического ведения и оценки риска аспирации).
E — Events: что произошло за несколько часов до госпитализации.

В отделении интенсивной терапии, когда пациент поступает интубированным и без сознания, сбор анамнеза превращается в настоящее расследование: нужно позвонить лечащему врачу, посмотреть электронную медицинскую карту (итальянская система Fascicolo Sanitario Elettronico), расспросить присутствующих родственников, поискать медицинский браслет. Каждый найденный фрагмент информации — это кусочек головоломки, который может определить направление диагностики и лечения в самые критические часы.

Анамнез в педиатрии

У маленького ребёнка главный участник сбора анамнеза — родитель. Вопросы смещаются к психомоторному развитию, динамике веса, сделанным прививкам, питанию, поведению и недавним изменениям. С ребёнком постарше важно напрямую говорить с самим пациентом, даже в присутствии родителя: дети замечают то, о чём родители не рассказывают.

Анамнез у пожилых людей

У пожилого пациента сбор анамнеза усложняется по трём основным причинам: полипрагмазия (часто 5–10 лекарств, взаимодействия которых трудно восстановить без письменного списка), возможное снижение когнитивных функций, которое может влиять на достоверность рассказа, и сниженное восприятие симптомов — пожилые пациенты часто сообщают о меньшей боли, чем молодые взрослые, даже при тяжёлых острых заболеваниях. Участие человека, ухаживающего за больным, — не второстепенная деталь: часто оно незаменимо.

Частые ошибки и советы пациенту

Качество анамнеза зависит и от пациента. Вот что помогает сделать приём у врача более эффективным:

Приносите письменный список лекарств. Торговые названия лекарств трудно запомнить и легко перепутать. Листок с названием, дозой и частотой приёма стоит больше, чем пять минут попыток вспомнить всё по памяти.

Не умалчивайте о сведениях из-за смущения. Употребление алкоголя, сексуальные привычки, употребление психоактивных веществ, психологические проблемы — это значимые с медицинской точки зрения сведения. Врач не осуждает: он использует эти данные, чтобы поставить как можно более точный диагноз.

Сообщайте об аллергиях, даже если вы «не уверены». Если когда-то после приёма лекарства появилась реакция — даже лёгкая, даже без точного диагноза, — о ней нужно сообщить. С сомнением врач справится; несообщённая аллергия может обернуться экстренной ситуацией.

Описывайте симптомы, а не диагноз. «После еды у меня жжение за грудиной, и оно усиливается, когда я ложусь» полезнее, чем «У меня рефлюкс». Диагноз ставит врач; рассказ о симптоме — задача пациента.

Частые вопросы

Сколько длится сбор анамнеза?

Это зависит от ситуации. Приём у врача общей практики может занимать 10–15 минут; первичная углублённая консультация специалиста — до 30–40 минут; экстренный анамнез по протоколу AMPLE может уложиться в 2–3 минуты. Длительность не показатель качества: опытный врач за несколько минут собирает важные сведения, выстраивая вопросы в зависимости от симптомов, о которых рассказывает пациент.

Нужно ли рассказывать врачу всё, даже то, что смущает?

Да, и без опасений. Врачебная тайна — профессиональная этическая и юридическая обязанность. Сведения об образе жизни, привычках, сексуальной жизни или употреблении психоактивных веществ не передаются без согласия и часто имеют решающее клиническое значение. Смущение во время приёма проходит; диагноз, пропущенный из-за неполных сведений, может иметь долгосрочные последствия.

Заменяет ли анамнез исследования?

Нет: анамнез не заменяет исследования, а направляет их. Тщательный анамнез позволяет выбрать нужные исследования, избежать бесполезных и сократить сроки и расходы. Это фильтр, который превращает общий список обследований в целенаправленный диагностический поиск.

Можно ли подготовиться к приёму?

Безусловно, да. Если вы принесёте письменный список лекарств с дозами, записи о перенесённых заболеваниях и операциях и короткую заметку о симптомах (когда они появились, как менялись, что их усиливает), приём станет более эффективным и продуктивным для обоих.

Литература

• Bates. Esame obiettivo e Anamnesi — Lynn S. Bickley, под редакцией N. Montano (итальянское издание);
• Guida professionale di anatomia e fisiologia. Anamnesi — C. Marchegiani (итальянское издание);