Медицинская семиотика: что это, для чего она нужна и как врач «читает» тело

Что такое медицинская семиотика

Медицинская семиотика — это дисциплина, изучающая клинические признаки: объективные, выявляемые извне проявления болезни или физиологического нарушения. Термин происходит от греческого semeion (σημεῖον), что означает «знак». На практике семиотика — это искусство и наука, с помощью которых врач «читает» тело пациента.

Важно сразу разграничить два понятия, которые часто путают: признаки и симптомы. Симптомы — это то, о чём пациент сообщает субъективно (боль, тошнота, усталость). Признаки — это то, что врач выявляет объективно во время объективного осмотра. Семиотика занимается именно признаками: тем, как их выявлять, интерпретировать и включать в рассуждение, ведущее к диагнозу.

Краткая история семиотики

Традиция семиотики так же древна, как и сама медицина. Гиппократ (V в. до н. э.) уже описал «лицо Гиппократа» (facies Hippocratica) — осунувшееся, землистое лицо умирающего пациента — как признак неблагоприятного прогноза. Это было систематическое наблюдение клинического признака, без всяких инструментов, но необычайно эффективное.

Настоящий скачок происходит в 1816 году, когда Рене Лаэннек изобретает стетоскоп. До него аускультация была прямой (ухо прикладывали к грудной клетке пациента). Лаэннек понимает, что трубка из свёрнутой бумаги усиливает звуки сердца: так рождается инструментальная семиотика. С этого момента каждое поколение врачей добавляет в свой «набор» новые инструменты: офтальмоскоп, неврологический молоточек, измерение артериального давления, электрокардиограф.

Сегодня POCUS (Point-Of-Care UltraSound) — УЗИ, которое выполняет непосредственно у постели пациента сам осматривающий его врач, — представляет собой последний этап этой эволюции: ультразвуковой «стетоскоп», позволяющий в реальном времени увидеть сердце, лёгкие и живот, не перемещая пациента.

Физикальная семиотика: четыре основных метода

Физикальное обследование основано на четырёх методах, всегда в порядке осмотр — пальпация — перкуссия — аускультация, с одним важным исключением: при обследовании живота перкуссию и пальпацию выполняют после аускультации, чтобы не изменить кишечные шумы до того, как их выслушать.

Осмотр

Осмотр — это систематическая зрительная оценка пациента. Он начинается, как только пациент входит в кабинет или палату: как он ходит, его поза, цвет кожи, дыхание. Это самый недооценённый метод, потому что он кажется наименее «технологичным», но он содержит огромное количество информации.

Желтуха (желтоватое окрашивание кожи и склер) — зрительный признак, который сразу направляет мысль к заболеваниям печени и желчевыводящих путей или к гемолитическим заболеваниям. Центральный цианоз (синюшность губ и языка) указывает на тяжёлую гипоксемию. Отёк нижних конечностей в отлогих местах, видимый невооружённым глазом, позволяет заподозрить сердечную недостаточность или гипоальбуминемию. В неврологии опущение века (птоз) или асимметрия улыбки обнаруживаются при осмотре ещё до того, как врач прикоснётся к пациенту.

Пальпация

Пальпация — это клиническое осязание: исследование руками поверхностных и глубоких структур тела. Различают поверхностную пальпацию (первые 2–3 см, для оценки боли, температуры, консистенции кожи) и глубокую (глубже 3 см, чтобы достичь органов брюшной полости, лимфатических узлов, объёмных образований).

Пальпация живота — самое информативное её применение. Защитное напряжение мышц живота (мышечная защита) — непроизвольное сокращение прямых мышц живота в ответ на пальпацию — это признак раздражения брюшины: оно указывает на то, что перитонит уже развивается или вот-вот начнётся. Пальпируемая гепатомегалия (печень выступает из-под края рёберной дуги более чем на 2 пальца) указывает на гепатомегалию застойного, инфекционного или опухолевого происхождения. В годы моей подготовки по хирургии научиться «чувствовать» разницу между плотным, неровным образованием и просто увеличенным органом было одним из самых полезных упражнений: никакое рентгенологическое исследование не заменит этого ощущения.

Перкуссия

Перкуссия — это метод, при котором звук получают, постукивая по поверхности тела средним пальцем одной руки по тыльной стороне среднего пальца другой (плессиметру), и интерпретируют возникающий звук. Основные звуки: тимпанит (полый звук, как у барабана — воздух в полой структуре, например в кишечнике), притупление (глухой звук — жидкость или плотная паренхима) и коробочный звук (более звонкий, чем в норме, — избыток воздуха, как при эмфиземе лёгких).

Перкуссия грудной клетки позволяет определить границы лёгких, выявить плевральный выпот (притупление в нижних отделах, которое не смещается при дыхании) или заподозрить пневмоторакс (односторонний коробочный звук). Она выполняется быстро, ничего не стоит и не требует инструментов: поэтому остаётся незаменимой даже там, где ресурсов мало.

Аускультация

Аускультация — это оценка звуков тела с помощью стетоскопа. Основные области применения — грудная клетка (лёгочные и сердечные звуки), живот (кишечное урчание, сосудистые шумы над аортой и почечными артериями) и сосуды шеи (шумы над сонными артериями).

Патологические лёгочные звуки имеют точные названия: крепитация (тонкий звук, похожий на звук расстёгиваемой липучки, — при пневмонии или отёке лёгких), свистящие и жужжащие звуки (наводят на мысль о бронхоспазме, как при астме), хрипы (влажные, при бронхитах с выделением мокроты). Аускультация сердца выявляет клапанные шумы, шум трения перикарда, дополнительные тоны, например желудочковый ритм галопа, — признаки, которые отражают лежащую в основе патофизиологию с такой точностью, с которой не сравнится ни один опросник.

Инструментальная семиотика

Наряду с физикальной семиотикой существует инструментальная семиотика, которая использует технологии, чтобы выявлять признаки, недоступные непосредственно органам чувств врача.

Лабораторные анализы

Кровь и моча — продолжение семиотики: лабораторные показатели — это биохимические признаки. Повышенный тропонин — биохимический признак некроза миокарда; BNP (натрийуретический пептид) — биохимический признак растяжения стенок желудочков при сердечной недостаточности; креатинин — биохимический признак сниженной клубочковой фильтрации. Эти показатели никогда не интерпретируют изолированно, а всегда в связи с клинической картиной — точно так же, как физикальный признак.

Лучевая диагностика

Рентгенография, КТ, МРТ и УЗИ расширяют семиотику в те измерения, которые тело не раскрывает снаружи. КТ грудной клетки показывает сегменты лёгких с миллиметровым разрешением; МРТ сердца количественно оценивает функцию желудочков и выявляет рубцы миокарда. Врач, назначающий визуализацию, должен иметь семиотическую гипотезу: без неё лучевая диагностика превращается в случайный поиск с неоправданными затратами и риском (облучение).

Функциональные исследования

Спирометрия измеряет функцию лёгких с помощью кривых «поток — объём»: обструктивный тип нарушений (снижение ОФВ1 при отношении ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) — функциональный признак астмы и ХОБЛ. ЭКГ — электрический признак работы сердца: подъём сегмента ST — электрокардиографическая «подпись» развивающегося инфаркта. Эти функциональные исследования — инструментальные признаки, которые объединяются с физикальными по той же семиотической логике.

Как семиотика сочетается с клиническим мышлением

Семиотика сама по себе не даёт диагноза: она даёт гипотезы. Именно клиническое мышление — вероятностное рассуждение, сопоставление с историей пациента, собранной в анамнезе, проверка с помощью диагностических исследований — превращает признаки в диагноз. Путь всегда такой: анамнез → семиотика/объективный осмотр → исследования → диагноз → дифференциальная диагностика. Семиотика занимает второе звено этой цепи, но именно это звено направляет все остальные. Хорошо выявленный признак сужает список дифференциальных диагнозов; пропущенный или неверно истолкованный признак может направить всю цепь в неверную сторону.

Самые важные клинические признаки

Абдоминальные признаки (Щёткина — Блюмберга, Мерфи)

Симптом Щёткина — Блюмберга (болезненность при резком отпускании) — один из самых важных признаков во всей семиотике живота. Его вызывают, медленно надавливая на живот и резко отпуская руку: если боль сильнее при отпускании, чем при надавливании, симптом положительный и указывает на раздражение брюшины.

Симптом Мерфи вызывают, располагая руку под правой рёберной дугой в проекции желчного пузыря и прося пациента глубоко вдохнуть: опускающийся желчный пузырь наталкивается на пальцы врача и вызывает внезапную боль, которая прерывает вдох. Это классический признак острого холецистита.

Почечные признаки (Джордано)

Симптом Джордано (симптом поколачивания) вызывают, постукивая сжатым кулаком по боковой части поясницы пациента (рёберно-позвоночный угол): если это вызывает острую боль, симптом положительный и указывает на острое заболевание почек (пиелонефрит, камень мочеточника). Это быстрый признак, его можно проверить даже в положении сидя, и за несколько секунд он даёт ценную информацию о мочевыделительной системе.

Неврологические признаки

Неврологическая семиотика из-за своего богатства заслуживает отдельной главы. Симптом Кернига (невозможность разогнуть колено при согнутом под углом 90° бедре) и симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание коленей при сгибании шеи) — это менингеальные симптомы (менингизм), указывающие на раздражение мозговых оболочек. Рефлекс Бабинского (разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении подошвы) — признак поражения пирамидного пути. Оценка силы, чувствительности, рефлексов и координации — это функциональная карта нервной системы, которую можно прочитать без сложных инструментов.

Семиотика и технологии: что меняется сегодня

POCUS (Point-Of-Care UltraSound) — тихая революция последних двадцати лет. Портативные датчики размером со смартфон позволяют врачу в реальном времени увидеть бьющееся сердце, лёгкие, живот — у постели пациента, не перемещая его и не дожидаясь очереди в отделение лучевой диагностики. В отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии POCUS сократил время диагностики перикардиального выпота, напряжённого пневмоторакса и тромбоза глубоких вен.

Телемедицина сегодня позволяет проводить дистанционную семиотическую консультацию: пациент пользуется цифровым отоскопом, подключённым к смартфону, а врач на расстоянии видит барабанную перепонку. Системы ИИ анализируют дерматологические изображения с точностью, сопоставимой с точностью опытного дерматолога. Эти технологии расширяют возможности семиотики, но не заменяют её: врач, который не знает, что искать, не знает и того, какое исследование назначить.

Частые вопросы

В чём разница между признаком и симптомом?

Симптом субъективен: это то, что пациент ощущает и о чём сообщает (боль, тошнота, утомляемость). Признак объективен: это то, что врач выявляет во время осмотра (повышенное артериальное давление, желтуха, ригидность затылочных мышц). Это различие клинически важно, потому что симптомы зависят от восприятия пациента, а признаки (как правило) измеримы и воспроизводимы у разных наблюдателей.

Что означает «положительная семиотика»?

«Положительная семиотика» на клиническом языке означает, что при физикальном обследовании выявлены патологические признаки. Выражение «живот с положительной семиотикой» означает, что при пальпации, перкуссии или аускультации обнаружено что-то отклоняющееся от нормы, — а не что результат «хороший». Это одно из профессиональных выражений, которые больше всего путают в общении врача и пациента, потому что слово «положительный» здесь имеет значение, противоположное обыденному.

Нужно ли пациенту знать семиотику?

Чтобы получить от неё пользу, не обязательно знать технику. Но знание того, что врач ищет определённый признак, и понимание того, что значит, если он его найдёт, помогает пациенту активно участвовать в осмотре. Пациент, который знает, что такое симптом Джордано, точнее отвечает на вопрос «Больнее, когда я надавливаю здесь или когда отпускаю?». Общее понимание повышает качество объективного осмотра.