Остаточная кураризация: когда мышцы ещё не восстановились после анестезии

Остаточная кураризация, которую также называют остаточным нервно-мышечным блоком, — это мышечная слабость, которая может сохраняться после общей анестезии (наркоза), когда действие лекарств, расслабляющих мышцы, ещё не закончилось полностью. Пациент кажется проснувшимся, отвечает и открывает глаза, но дыхательные мышцы и мышцы, участвующие в глотании, ещё не восстановили всю свою силу.  

Что такое остаточная кураризация

Во время многих операций анестезиолог применяет миорелаксанты (их также называют нервно-мышечными блокаторами или «курареподобными препаратами»), например рокуроний: это лекарства, которые прерывают передачу сигнала от нерва к мышце и полностью расслабляют мышцы. Они нужны для интубации трахеи и для того, чтобы у хирурга было неподвижное операционное поле. В конце операции их действие должно полностью прекратиться — само по себе или с помощью лекарства-антагониста. Если при пробуждении сохраняется даже небольшая часть блока, говорят об остаточной кураризации.  

Чем опасна остаточная кураризация

Дело в том, что наиболее чувствительны к остаточному блоку именно те мышцы, которые защищают дыхательные пути: мышцы глотки, благодаря которым можно глотать так, чтобы слюна или желудочный сок не попадали в лёгкие, и дыхательные мышцы. Поэтому остаточный блок связан:

• со снижением уровня кислорода в крови при пробуждении;
• с критическими дыхательными событиями в палате пробуждения;
• с лёгочными осложнениями после операции, вплоть до аспирационной пневмонии;
• в редких случаях — с необходимостью повторно интубировать пациента.

 

Насколько часто встречается остаточная кураризация

Чаще, чем принято думать. В обзоре 58 наблюдательных исследований, включавших более 25 000 пациентов, остаточный блок (отношение TOF ниже 0,9) при поступлении в палату пробуждения выявлялся с частотой, сильно различавшейся от исследования к исследованию, при медиане 30%. Частота была ниже при применении сугаммадекса и выше при применении неостигмина или при одном только спонтанном восстановлении. В европейском клиническом руководстве 2023 года прямо говорится о высокой частоте неправильного ведения блока и остаточной кураризации.  

Как её распознать

Клинические признаки, например способность поднять голову на пять секунд или сжать руку, обнадёживают, но их недостаточно: пациент может с ними справиться, хотя остаточный блок у него ещё есть. Надёжный инструмент — количественный нервно-мышечный мониторинг: нерв на запястье стимулируют четырьмя следующими друг за другом электрическими импульсами («серия из четырёх», TOF) и измеряют ответ мышцы большого пальца. Восстановление считается достаточным, когда отношение четвёртого ответа к первому достигает не менее 0,9.  

Как предотвратить остаточную кураризацию

1. Измерять, а не оценивать на глаз: количественный мониторинг на протяжении всей операции и перед удалением трубки.
2. Дозировать миорелаксант по результатам измерения: дополнительные дозы — только когда они нужны.
3. Применять антагонист, когда это нужно: неостигмин или сугаммадекс, в зависимости от использованного препарата и глубины блока.
4. Проводить экстубацию только после полного восстановления, при отношении TOF не менее 0,9.

Тем, кто спрашивает, почему при пробуждении иногда ощущается некоторая слабость, стоит напомнить: именно это и измеряет мониторинг. Ощущение усталости обычно проходит, но безопасность дыхания не оставляют на волю впечатлений.  

Недавние исследования нервно-мышечного мониторинга

• Зачем измерять восстановление мышц после анестезии. Систематический обзор инструментов, пороговых значений и дыхательных исходов количественного нервно-мышечного мониторинга.

 

Частые вопросы

Ощущает ли пациент остаточную кураризацию при пробуждении после анестезии? Иногда да — как слабость, затруднение при глотании или нечёткость зрения; часто нет, и именно поэтому её нужно измерять. Опасна ли она для всех? Риск выше у пожилых людей, у пациентов с заболеваниями органов дыхания и после длительных операций. Больно ли при мониторинге? Нет. Стимулы подают, пока пациент спит. После пробуждения никакого дискомфорта не остаётся. Чем отличаются неостигмин и сугаммадекс? Неостигмин помогает мышце преодолеть блок; сугаммадекс связывает и напрямую нейтрализует некоторые миорелаксанты, например рокуроний. Выбор делает анестезиолог. Можно ли полностью предотвратить остаточную кураризацию в конце операции? Благодаря количественному мониторингу и применению антагониста, когда это нужно, риск значительно снижается.  

Литература

1. Fuchs-Buder T, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology. 2023. PubMed
2. Raval AD, et al. Epidemiology and outcomes of residual neuromuscular blockade: A systematic review of observational studies. Journal of Clinical Anesthesia. 2020. PubMed
3. Kiekkas P, et al. Residual neuromuscular blockade and postoperative critical respiratory events: literature review. Journal of Clinical Nursing. 2014. PubMed
4. Frenkel M, et al. Eliminating residual neuromuscular blockade: a literature review. Annals of Translational Medicine. 2024. PubMed
5. Pesala A, et al. Quantitative Neuromuscular Monitoring in General Anesthesia: A Systematic Review of Recovery and Safety Outcomes. Cureus. 2026. PubMed