Седация с сохранением сознания

Седация с сохранением сознания — это медицинская процедура из области анестезиологии, которая поддерживает пациента в состоянии расслабленности и спокойствия, но с сохранённым сознанием. Давайте разберёмся подробнее, что это такое.

Что такое седация с сохранением сознания

В анестезиологии седацией с сохранением сознания называют медицинскую процедуру, которая вызывает общее расслабление пациента с помощью одного или нескольких седативных средств, уменьшающих возбуждение или тревожность, [1] в сочетании с препаратами для анальгезии. В отличие от общей анестезии (наркоза), во время которой пациент временно полностью теряет сознание, седация с сохранением сознания не выключает, а лишь частично изменяет сознание; искусственно вызванное угнетение сознания следует понимать не как чётко отграниченное событие, а, в соответствии с рекомендациями ADA (Американской стоматологической ассоциации), как «непрерывный спектр угнетения сознания». [2]

Глубина седации зависит от индивидуальной чувствительности к лекарствам

Это положение учитывает индивидуальную чувствительность каждого пациента к введению седативных средств: каждый человек по-разному реагирует на введение возрастающих доз лекарства. Поэтому, поскольку реакцию пациента на лечение не всегда можно предсказать, нужно иметь в виду, что начальная седация с сохранением сознания умеренной степени может перейти в глубокую седацию. [3]

Различия между седацией с сохранением сознания и глубокой седацией

При седации с сохранением сознания способность отвечать на словесные команды и тактильные стимулы остаётся практически неизменной, тогда как при глубокой седации угнетение сознания выражено сильнее — между глубоким сном и комой, — и может потребоваться активное вмешательство для поддержания проходимости дыхательных путей. Поскольку седация с сохранением сознания способствует общему расслаблению пациента, при котором во время вмешательства возможно активное сотрудничество с врачом или стоматологом, её применяют при разных видах малых хирургических вмешательств, а также при инвазивных диагностических или лечебных манипуляциях.

Показания к седации с сохранением сознания

Седация с сохранением сознания, как уже говорилось, сохраняет способность отвечать на словесные стимулы и в то же время позволяет контролировать тревогу и возбуждение пациентов во время выполнения малоинвазивных процедур.

Седация с сохранением сознания в стоматологии

Поэтому её часто применяют в стоматологии, где даже появился термин «одонтофобия» для обозначения особенно тревожных пациентов, которые избегают лечения зубов только из страха испытать неприятные ощущения и дискомфорт. В стоматологии седация с сохранением сознания показана в следующих случаях:

• тревога и выраженная одонтофобия;
• выполнение длительных стоматологических процедур, например установка зубного импланта или удаление кариеса с последующей пломбой;
• наличие заболеваний, которые обостряются при стрессе, например бронхиальной астмы и эпилепсии;
• дети старше одного года, у которых особенно эффективным оказалось интраназальное введение мидазолама;
• люди с неврозами или психозами. [4],[5]

Седация с сохранением сознания при малых хирургических вмешательствах

Вне стоматологии седацию с сохранением сознания применяют при малых и малоинвазивных хирургических вмешательствах, таких как:

• операции эстетической реконструктивной хирургии без удаления тканей, например блефаропластика или отопластика;
• вмешательства малой ортопедии, например вправление вывихов или репозиция переломов костей со смещением;
• биопсии тканей;
• установка электронных устройств, например кардиостимулятора.

Во всех этих случаях анестезию, как правило, выполняет хирург — местную или поверхностную (аппликационную). Седацию с сохранением сознания успешно применяют и при эндоскопических манипуляциях с диагностической или лечебной целью, например при гастроскопии, бронхоскопии или колоноскопии. [6] Наконец, седацию с сохранением сознания можно проводить и во время некоторых методов лучевой диагностики (например, КТ или МРТ), которые могут быть особенно неприятны для людей с клаустрофобией или для тех, кому трудно сотрудничать с врачом.

Седация с сохранением сознания в сочетании с другими методами анестезии

Часто седацию, поверхностную или глубокую, сочетают с другими методами анестезии:

• со спинальной анестезией
• при эпидуральной анестезии
• с блокадой периферических нервов (обычно на верхних конечностях)

В этих случаях седацию применяют, чтобы повысить комфорт пациента, или у детей, когда они плохо идут на контакт.

Обзор различий между седацией с сохранением сознания, глубокой седацией и общей анестезией

Седация с сохранением сознания Глубокая седация Общая анестезия

Угнетение сознания

Минимальное Средне-высокое Выраженное

Состояние бодрствования

В сознании: пациент сотрудничает

Пациент просыпается после повторной тактильной или болевой стимуляции

Без сознания: пациент не просыпается даже после болевой стимуляции

Способ введения седативных средств

Ингаляционный Внутривенный Энтеральный Ингаляционный или внутривенный

Часто внутривенный

Время полного восстановления

Быстрое, в течение нескольких часов

Промежуточное

Не очень быстрое, возможно несколько часов

Самостоятельное дыхание

Достаточное

Не всегда достаточное: может потребоваться аппаратная поддержка

Недостаточное: необходима искусственная вентиляция

Функция сердечно-сосудистой системы

В норме

Как правило, в норме

Изменена

Предоперационная оценка перед седацией с сохранением сознания

Осмотр анестезиолога перед седацией с сохранением сознания

Решение о проведении седации с сохранением сознания, как правило, принимает анестезиолог-реаниматолог, но её может проводить и непосредственно стоматолог или врач-специалист во время эндоскопических исследований. Если для седации с сохранением сознания требуется присутствие анестезиолога, необходим предоперационный осмотр анестезиолога, пусть даже короткий, во время которого пациента подробно информируют и он даёт согласие на процедуру.

Консультация специалиста перед седацией с сохранением сознания

Перед проведением седации с сохранением сознания пациенту необходимо подробно побеседовать с врачом или стоматологом, чтобы изучить историю болезни (анамнез) и выявить возможные противопоказания к процедуре. Как правило, после сбора всех анамнестических данных об общем состоянии здоровья пациента и списка принимаемых лекарств могут назначить несколько плановых биохимических анализов крови, при необходимости вместе с общим анализом мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка). Затем предоперационный осмотр завершается подписанием пациентом бланка информированного согласия. Чаще всего назначают следующие анализы крови:

• общий анализ крови;
• неспецифические показатели воспаления: СОЭ и СРБ;
• печёночные пробы;
• почечные пробы;
• коагулограмма (показатели свёртывания крови).

Объективный осмотр и сбор анамнеза — два обязательных этапа правильной предоперационной оценки пациента, которому предстоит седация с сохранением сознания, поскольку они могут выявить возможные нарушения свёртывания крови или показатели жизненно важных функций, указывающие на заболевания, например на артериальную гипертензию (повышенное давление). Желательно, чтобы пациент пришёл на вмешательство натощак, не принимая твёрдую пищу не менее 7–8 часов (с ограничением жидкости за 3–4 часа до вмешательства), и в сопровождении знакомого человека, который проводит его домой.

Лекарства, применяемые для седации с сохранением сознания

Лекарства, которые используют для седации с сохранением сознания, не относятся к одной группе и могут по-разному влиять на анальгезию, седацию и местно-регионарную анестезию. Поэтому важно уметь предвидеть взаимное влияние, которое может возникнуть при введении сочетания разных лекарств. Чаще всего для седации с сохранением сознания применяют следующие группы лекарств:

• Бензодиазепины

Бензодиазепины — психотропные препараты с противотревожными (анксиолитическими) и седативно-снотворными свойствами: чаще всего используют те из них, у которых короткий период полувыведения и достаточно быстрое начало действия. Цель применения бензодиазепинов в малых дозах — добиться лёгкой седации, не вызывая сна (гипноза) или глубокой седации. К этой группе относятся мидазолам, диазепам, триазолам и лопразолам. Их можно вводить внутрь (перорально) или внутривенно, а у детей или пациентов, которым трудно сотрудничать с врачом, также интраназально.

• Седативные препараты

Конечный эффект седативных препаратов зависит от введённой дозы: поскольку они могут приводить к временной потере сознания, решение об их обоснованном применении обязательно принимает анестезиолог-реаниматолог.

Методы проведения седации с сохранением сознания

Седацию с сохранением сознания можно вызвать разными способами введения: энтерально, внутривенно или ингаляционно.

Ингаляционная седация с сохранением сознания

Этот метод седации вызывает состояние расслабления и спокойствия; при нём используют смесь N2O/O2 (закись азота/кислород). Ингаляционная седация с сохранением сознания, как правило, не требует строгого аппаратного мониторинга, а максимальная подача закиси азота N2O в ингаляционной газовой смеси никогда не должна превышать порог в 70 % от общего объёма. Поэтому этот метод не особенно сильный, однако в отдельных случаях может быть эффективным.

Внутривенная седация с сохранением сознания

Внутривенная седация с сохранением сознания — метод, который обеспечивает наибольший запас безопасности и надёжности для успешного проведения процедуры; обычно при нём вводят сочетание лекарств. До проведения процедуры необходимо внимательно изучить историю болезни пациента и при необходимости назначить предоперационный осмотр анестезиолога и обеспечить присутствие анестезиолога во время процедуры. При любой внутривенной седации с сохранением сознания всегда должны быть обеспечены приборы для аппаратного мониторинга функции сердца и дыхания и венозный доступ для катетеризации.

Энтеральная седация с сохранением сознания

Энтеральную седацию с сохранением сознания применяют нечасто, потому что ей нужно определённое время, чтобы подействовать: препарат дают заранее, до процедуры. Её предпочитают другим методам седации, когда седацию нужно вызвать через определённый промежуток времени, с учётом времени, необходимого желудочно-кишечному тракту для всасывания лекарства. При этом методе обычно дают один препарат в его максимальной эффективной дозе, и не требуются ни протоколы аппаратного мониторинга сердца и дыхания, ни венозный доступ для катетеризации. [3]

Восстановление после седации с сохранением сознания

После завершения процедуры пациент должен постепенно восстановить сознание после вызванного частичного изменения; в одних случаях для этого специально оборудуют палату пробуждения в непосредственной близости от операционной, в других пациент восстанавливается прямо в операционной. Прямая обязанность врача-специалиста или стоматолога, проводящего седацию, — дождаться полного восстановления пациента, постоянно контролируя показатели жизненно важных функций, в том числе частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление и частоту дыхания. Пациента ОБЯЗАТЕЛЬНО должен проводить домой родственник или знакомый, потому что некоторые побочные эффекты, например сонливость и замедленные реакции, могут сохраняться весь день.

Риски и осложнения седации с сохранением сознания

Именно потому, что седация с сохранением сознания и седация в целом вызывают угнетение сознания в непрерывном спектре, умеренная седация может перейти в глубокую; в таких случаях нужно немедленно восстановить сознание пациента, а при затруднениях — обратиться за помощью к анестезиологу-реаниматологу. Можно также использовать антидоты к применённым лекарствам, например флумазенил как антидот к бензодиазепинам. После процедуры седации с сохранением сознания могут возникнуть следующие побочные эффекты:

• преходящее нарушение чувствительности — парестезия или гипестезия, обычно связанные с местной анестезией;
• гипоксия/гиперкапния, если дыхание ослабевает из-за чрезмерной дозы седативных средств;
• мышечная слабость (астения);
• снижение артериального давления из-за уменьшения общего симпатического тонуса под действием седативных средств;
• нарушения сердечной проводимости из-за передозировки седативных и/или анестезирующих препаратов;
• зрительные галлюцинации как побочный эффект применённых лекарств, особенно кетамина.

Выводы

Седация с сохранением сознания — процедура с очень высоким запасом безопасности, которая широко применяется в анестезиологии, в частности чтобы уменьшить тревогу и беспокойство пациента. Седация с сохранением сознания смягчает симптомы тревоги и может быть вызвана сочетанием лекарств, вводимых энтерально или парентерально. В стоматологии и малой хирургии она стала простой в выполнении процедурой, которой очень довольны и пациенты, и медицинские работники. Литература

• [1] Bready L, Dillman D, Noorily S, Peduto V. Anestesiologia. London: Elsevier Health Sciences Italy; 2011.
• [2] American Dental Association (ADA). Guidelines for the use of sedation and general anesthesia by dentists. ADA House of Delegates, 2016.
• [3] Associazione Italiana di Anestesia in Odontoiatria (AIAO). Raccomandazioni sulla Sedazione Cosciente in Odontoiatria - Tecniche e Modalità. 2018.
• [4] Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018
• [5] Kupietzky A, Houpt MI. Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent. 1993
• [6] Waring J, Baron T, Hirota W, Goldstein J, Jacobson B, Leighton J et al. Guidelines for Conscious Sedation and Monitoring During Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2003;58(3):317-322.