Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР): причины, факторы риска и лечение

Коротко.

• Риск оценивают по шкале Апфеля (женский пол, ПОТР или укачивание в прошлом, некурящий пациент, опиоиды после операции): при 0, 1, 2, 3 или 4 факторах риск составляет примерно 10, 20, 40, 60 и 80%; 1–2 фактора = средний риск, 3 и более = высокий риск.
• Согласительные клинические рекомендации 2026 года советуют взрослым пациентам из группы риска профилактику двумя вмешательствами; для трёх и более препаратов доказательств мало, поэтому у пациента с высоким риском прежде всего снижают исходный риск (внутривенная анестезия пропофолом, экономия опиоидов, регионарные методики, отказ от закиси азота).
• Высокая достоверность доказательств эффективности против рвоты в течение 24 ч — у апрепитанта, гранисетрона, дексаметазона и ондансетрона, умеренная — у дроперидола; комбинации действуют лучше, чем отдельные препараты.
• Дексаметазон 4–8 мг при индукции анестезии: это доза, указанная в клинических рекомендациях [4]; при ПОТР дексаметазон применяют в основном вне зарегистрированных показаний, потому что в Италии, согласно инструкциям по применению, лишь одна из четырёх инструкций к инъекционному препарату предусматривает ПОТР, с дозой 8–20 мг (в других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране). В дозе 8 мг он не увеличивает частоту инфекций операционной раны, даже у пациентов с сахарным диабетом.
• Если тошнота всё же возникает, применяют препарат другого класса, чем препараты профилактики; повторять антагонист 5-HT3 или дроперидол — только через 6 ч и при отсутствии альтернатив.

Полные данные, ограничения и практические рекомендации: перейти к Сообщению для медицинских специалистов ↓

Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР, англ. PONV) — очень частое явление в анестезиологической практике. Это состояние имеет негативные последствия для пациента: оно задерживает выздоровление и удлиняет госпитализацию, а также заметно сказывается на его повседневной активности. [1] Под ПОТР понимают тошноту, позывы к рвоте и рвоту, возникающие в первые 24 ч после операции; если симптомы появляются после возвращения домой, как правило после операции в режиме хирургии одного дня, говорят о тошноте и рвоте после выписки (PDNV, post-discharge nausea and vomiting). Это различие не только терминологическое: дома у пациента уже нет венозного доступа и рядом нет медсестры, поэтому профилактику нужно планировать иначе [4]. Этот обзор написан для врачей, медсестёр и фармацевтов и следует пятым международным согласительным клиническим рекомендациям по ПОТР, опубликованным в 2026 году [4], которые обновляют четвёртые рекомендации 2020 года [2]. Для пациентов есть версия простыми словами: можно ли «вырвать» наркоз?

Общие сведения о тошноте и рвоте

Тошнота и рвота — два очень частых симптома среди населения в целом, и примерно каждый восьмой пациент описывает их как состояние, которое ограничивает его в средней или сильной степени. Тошнота определяется как неприятное ощущение, связанное с желанием вырвать, но без фактического извержения желудочно-кишечного содержимого через рот. Рвота, напротив, — это извержение определённого количества пищевого комка из желудочно-кишечного тракта через рот; ей может предшествовать тошнота, а может и не предшествовать. У тошноты и рвоты много причин помимо хирургического вмешательства; тошнота и рвота при беременности, вплоть до тяжёлой формы — неукротимой рвоты беременных, требуют особого лечения и имеют свои последствия; они рассматриваются в материале о хронической рвоте при беременности.

В большинстве случаев тошнота и рвота возникают в ответ на эпизодические раздражители и проходят самостоятельно. В других случаях сохраняющиеся тошнота и рвота могут быть для пациента довольно тяжёлым, инвалидизирующим состоянием, требующим непосредственного медикаментозного лечения, а в крайних ситуациях — хирургического лечения.

Насколько они часты? Эпидемиология послеоперационной тошноты и рвоты

Риск развития ПОТР у пациентов, перенёсших хирургические операции, оценивается примерно в 25–30%. У пациентов с высоким риском частота послеоперационной тошноты и рвоты может быть гораздо выше — до 80%. Помимо дискомфорта для пациента, значительны и экономические затраты здравоохранения, связанные с ПОТР, поскольку она приводит к удлинению госпитализации или даже к повторной госпитализации в отделение [2], [3]. Наиболее полезные для клинициста данные получены в крупном факторном исследовании IMPACT: без какой-либо профилактики тошнота или рвота возникают примерно у каждого третьего прооперированного пациента [6]. Проблема не заканчивается в отделении: в исследовании с участием 2 170 взрослых, прооперированных в режиме хирургии одного дня, у 37% тошнота или рвота возникли дома в течение двух последующих дней [9]. Клинические последствия выходят за рамки дискомфорта. Повторная рвота грозит обезвоживанием и электролитными нарушениями, создаёт натяжение швов и ран, а у пациента, ещё находящегося под действием седации, повышает риск аспирации желудочного содержимого [1]. Поэтому у некоторых пациентов даже один эпизод рвоты — серьёзная медицинская проблема: например, при повышенном внутричерепном давлении или при межчелюстной фиксации зубных рядов проволокой после челюстно-лицевой операции [4].

Как они возникают? Патофизиология послеоперационной тошноты и рвоты

Возникновение тошноты и рвоты — сложный процесс, которым управляют различные нервные пути, расположенные на уровне ствола головного мозга и желудочно-кишечной системы. Когда эти нервные пути стимулируются различными сигналами, например препаратом, применяемым для анестезии, или гипоксемией, активируется так называемый рвотный центр, который получает сигналы также от хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ). Хеморецепторная триггерная зона, известная также как Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ), — это совокупность ядер, расположенных в стволе головного мозга, которые воспринимают присутствие определённых химических веществ и запускают рвотный рефлекс. Извержение желудочно-кишечного содержимого через рот осуществляется за счёт координированного сокращения мышц брюшного пресса и расслабления пищеводного сфинктера.

Пять путей, ведущих к рвоте

ХТЗ находится в самом заднем поле (area postrema), на дне четвёртого желудочка, и расположена вне гематоэнцефалического барьера: поэтому она непосредственно «чувствует» лекарства и токсины, циркулирующие в крови и ликворе. Собственно рвотный центр — это нечётко очерченная область ретикулярной формации, тесно связанная с ядром одиночного пути, которая собирает сигналы и координирует двигательный ответ [1]. Сигналы, которые его активируют, поступают по пяти основным путям [1]:

• хеморецепторная триггерная зона, чувствительная к опиоидам, анестетикам и циркулирующим токсинам;
• вагусный путь от пищеварительного тракта, активируемый серотонином, который высвобождается слизистой оболочкой кишечника при манипуляциях с кишкой или её растяжении;
• вестибулярная система внутреннего уха — тот же путь, что и при укачивании в машине; он объясняет, почему резкие движения после операции провоцируют тошноту;
• рефлекторные пути от коры головного мозга (тревога, запахи, воспоминания о предыдущем опыте);
• афферентные сигналы от среднего мозга.

Каждый путь использует разные рецепторы: серотониновые 5-HT3, дофаминовые D2, гистаминовые H1, мускариновые и, в самом заднем поле, рецепторы нейрокинина NK-1 [1]. Именно поэтому один препарат блокирует только часть проблемы, и поэтому эффективная профилактика сочетает препараты, действующие на разные рецепторы.

Факторы риска послеоперационной тошноты и рвоты

В развитии ПОТР участвуют различные факторы риска, которые классифицируют следующим образом:

Предоперационные факторы

Среди предоперационных факторов можно назвать голодание и состояние тревоги у пациента. Однако оба эти состояния пока не признаны в полной мере реальными факторами риска ПОТР. Это подтверждает самый масштабный анализ факторов риска, включивший 22 исследования и более 95 000 пациентов: доказательств в отношении предоперационного голодания недостаточно, а менструальный цикл и тип операции, на которые часто ссылаются, тоже не оказались надёжными предикторами [8].

Факторы, связанные с пациентом

Некоторые состояния, касающиеся прежде всего самого пациента, могут существенно влиять на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты, в том числе:

• Некурящие пациенты больше подвержены риску ПОТР: у курильщиков вещества, образующиеся при сгорании табака, вызывают постепенную десенсибилизацию ХТЗ [1], которая поэтому активируется не так легко.
• У женщин вероятность ПОТР значительно выше, чем у мужчин: женский пол — самый сильный предиктор, связанный с пациентом (отношение шансов 2,6) [8].
• У тех, у кого уже была ПОТР после предыдущей операции или кто страдает кинетозом (укачивание в машине, морская болезнь), риск примерно вдвое выше (отношение шансов 2,1) [8].
• Возраст: если пациенту меньше 50 лет, вероятность ПОТР у него выше, чем у человека старшего возраста; отношение шансов составляет 0,88 на каждое десятилетие жизни, то есть примерно на 12% меньше за каждое десятилетие [8].
• Сопутствующие заболевания: различные патофизиологические состояния, такие как сахарный диабет, гипотиреоз и нарушения опорожнения кишечника, заметно повышают риск послеоперационной тошноты и рвоты.

Клинические рекомендации 2026 года отмечают и некоторые «новые» факторы, выявленные в крупных ретроспективных исследованиях: пациенты класса ASA 3, более высокие уровни гемоглобина и гематокрита и избыточная масса тела связаны с меньшей частотой ПОТР, а высокое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов — с более высоким риском [4]. Это ассоциации, а не факторы, которые уже следует включать в шкалы: по мнению экспертной группы, добавление других переменных в модели не улучшает их прогностическую способность в общей популяции [4].

Интраоперационные хирургические факторы

Факторы, связанные с хирургической операцией, существенно влияют на возникновение ПОТР. Действительно, некоторые виды операций чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, например холецистэктомия или операции на молочной железе. Клинические рекомендации 2026 года добавляют бариатрическую хирургию, лапароскопическую холецистэктомию, урологические операции, эндопротезирование коленного сустава, а также гинекологическую и акушерскую хирургию [4]. Точно так же более длительные операции могут повышать риск ПОТР: в проспективном исследовании с участием 17 638 амбулаторных пациентов каждые дополнительные 30 мин анестезии повышали вероятность ПОТР на 59% [18].

Интраоперационные анестезиологические факторы

В зависимости от применённой анестезиологической методики у хирургических пациентов могут развиваться или не развиваться эпизоды послеоперационной тошноты и рвоты.

• Общая анестезия. При общей анестезии закись азота и опиоиды значимо связаны с более высоким риском послеоперационной рвоты. Применение пропофола, напротив, связано с меньшей частотой ПОТР. Ингаляционные анестетики — самый сильный предиктор, связанный с анестезией, и их влияние растёт с длительностью воздействия [8].
• Регионарная анестезия. Риск у пациентов, получающих регионарную анестезию, ниже, чем при общей анестезии, потому что используется меньшее количество препаратов, способных вызвать тошноту или рвоту: в одном исследовании он был в девять раз ниже [1]. При центральных методиках (спинальная и эпидуральная анестезия) тошнота возникает чаще, чем при блокадах периферических нервов, потому что симпатическая блокада может вызвать артериальную гипотензию [1].

Послеоперационные факторы

С ПОТР наиболее тесно связаны следующие послеоперационные факторы:

• Изменения положения тела. Резкая транспортировка из палаты пробуждения в профильное отделение или внезапное движение легко могут спровоцировать тошноту и рвоту.
• Опиоиды, вводимые после операции, заметно повышают риск ПОТР пропорционально полученной дозе.
• Боль, особенно висцеральная, — одна из самых частых причин послеоперационной рвоты.

Оценка риска послеоперационной тошноты и рвоты: шкала Апфеля

Риск послеоперационной тошноты и рвоты нужно оценивать объективно, пользуясь валидированными шкалами риска. Одна из наиболее распространённых шкал — шкала Апфеля; она основана на простом выявлении следующих четырёх факторов риска:

• Женский пол
• ПОТР или кинетоз в анамнезе
• Некурящий пациент
• Введение опиоидов после операции.

Пациентов, у которых есть три или более из этих факторов риска, относят к группе «высокого риска»: вероятность ПОТР составляет примерно 60% при трёх факторах и 80% при всех четырёх. В исследовании, в котором была разработана шкала, с участием более 2 700 взрослых, прооперированных под ингаляционной анестезией без профилактики, вероятность ПОТР в течение 24 ч составляла 10% при отсутствии факторов, 21% при одном, 39% при двух, 61% при трёх и 79% при четырёх [5]. Клинические рекомендации 2026 года округляют эти значения до 10, 20, 40, 60 и 80% и относят к группе низкого риска пациентов без факторов, среднего риска — с одним или двумя факторами и высокого риска — с тремя и более [4]. В моей практике самый недооценённый фактор — укачивание в машине: на осмотре пациенты не связывают его с анестезией и рассказывают о нём, только если их прямо об этом спросить, хотя по значимости он почти равен ПОТР в прошлом [8]. Предоперационный осмотр анестезиолога — подходящий момент, чтобы задать эти четыре вопроса.

Риск после выписки: шкала PDNV

Для тех, кто возвращается домой в тот же день, важны отчасти другие факторы. Шкала PDNV учитывает пять факторов: женский пол, возраст младше 50 лет, ПОТР после предыдущей операции, опиоиды, введённые в палате пробуждения, и тошноту, возникшую уже в палате пробуждения [9]. В исследовании, в котором была разработана эта шкала, с участием 2 170 взрослых, прооперированных в центрах амбулаторной хирургии, в валидационной группе (257 пациентов) при 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторах тошнота или рвота дома отмечались у 7, 20, 28, 53, 60 и 89% пациентов [9]; клинические рекомендации 2026 года приводят округлённые значения примерно от 10% до 80% [4].

У детей: шкалы POVOC и VPOP

Маленьким детям трудно сообщить о тошноте, поэтому оценивают прежде всего рвоту, а некоторые факторы взрослых (курение) неприменимы. Шкала POVOC, разработанная на 1 257 детях в возрасте от 0 до 14 лет, использует четыре фактора: операция длительностью 30 мин и более, возраст 3 года и старше, операция по поводу косоглазия и послеоперационная рвота в анамнезе у ребёнка или ПОТР у родителей либо братьев и сестёр. При 0, 1, 2, 3 и 4 факторах рвота возникала в 9, 10, 30, 55 и 70% случаев [10]. Вторая шкала, VPOP, учитывает также возраст по группам, длительность операции, операции с более высоким риском (тимпанопластика, тонзиллэктомия, косоглазие), личный или семейный анамнез и опиоиды; от 0 до 6 баллов риск возрастает примерно с 5% до 52% [4]. Другие факторы, которые следует учитывать в каждом конкретном случае, — женский пол после полового созревания, антихолинэстеразные средства и ингаляционные анестетики [4].

Снижение исходного риска

Первая форма профилактики — не противорвотный препарат, а выбор метода анестезии и анальгезии. Клинические рекомендации 2026 года называют вмешательства, снижающие исходный риск [4]:

• тотальная внутривенная анестезия (ТВВА, TIVA) пропофолом, которая сама по себе даёт риск ПОТР, сопоставимый с анестезией газами в сочетании с противорвотным препаратом; инфузия пропофола в субгипнотических дозах тоже помогает, если её сочетать с другими препаратами;
• мультимодальная анальгезия с экономией опиоидов: парацетамол, противовоспалительные препараты (с осторожностью в хирургии кишечника из-за риска несостоятельности анастомозов), интраоперационный кетамин, эсмолол, инфузия лидокаина при лапароскопических операциях на брюшной полости и габапентиноиды в низких дозах;
• регионарные методики: эпидуральная анальгезия (лучше только местными анестетиками, чем смесями с опиоидами), блокада поперечного пространства живота (TAP-блок), блокада квадратной мышцы поясницы, продлённая инфильтрация раны;
• отказ от закиси азота как газа для поддержания анестезии;
• сугаммадекс для устранения нервно-мышечного блока, который снижает частоту и тяжесть ПОТР, особенно в палате пробуждения (о роли миорелаксантов см. также материал об остаточном нервно-мышечном блоке);
• адекватная гидратация кристаллоидами, которая снижает раннюю и позднюю ПОТР.

Две очень распространённые меры, напротив, не снижают ПОТР: углеводный напиток перед операцией действует не лучше прозрачных жидкостей, а дополнительный кислород не снижает риск [4].

Стратегии лечения послеоперационной тошноты и рвоты

Стратегия облегчения послеоперационной тошноты и рвоты прежде всего медикаментозная и может включать введение препаратов разных классов.

Антагонисты 5-HT3-рецепторов

Эти препараты блокируют чувствительные афферентные сигналы, идущие от кишечника по блуждающему нерву, действуя в рвотной зоне ствола мозга. Они очень эффективно сдерживают это явление — в большей степени рвоту, чем тошноту [4]. Некоторые из этих препаратов, например доласетрон и ондансетрон, могут вызывать побочные эффекты, такие как головная боль и головокружение. Ондансетрон — наиболее изученный препарат: в Кокрейновском обзоре 2020 года он фигурирует в 246 исследованиях и снижает частоту рвоты в течение 24 ч чуть менее чем наполовину, при высокой достоверности доказательств [7]. В Италии, согласно инструкции по применению, для профилактики показано 4 мг медленно внутривенно при индукции анестезии и 4 мг для лечения [12] (в других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране); клинические рекомендации советуют вводить его в конце операции [4]. Удлинение интервала QT — известный эффект этого класса, однако в ретроспективном исследовании с участием 32 737 пациентов никто не умер и ни у кого не развилась желудочковая тахикардия типа «пируэт» из-за ондансетрона, включая 4 331 пациента с исходным QTc более 450 мс [4]. Гранисетрон (в Италии по инструкции — 1 мг медленно внутривенно, не более 3 мг за 24 ч [14]) в клинических рекомендациях указан в дозах 0,1–3 мг внутривенно в конце операции; в дозах 2–3 мг он оказался эффективнее ондансетрона, особенно в отношении поздней ПОТР [4]. Палоносетрон имеет период полувыведения около 40 ч и эффективнее однократной дозы ондансетрона в отношении ПОТР в течение 24 ч [4]; однако в Италии он зарегистрирован только для тошноты, вызванной химиотерапией, поэтому при ПОТР это применение вне инструкции. Что касается доласетрона, упомянутого выше, в 2010 году американское агентство FDA запретило его применение при тошноте, вызванной химиотерапией, из-за риска удлинения QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт» [1].

Кортикостероиды

Дексаметазон — мощный кортикостероид, который доказал эффективность в уменьшении тяжести послеоперационной тошноты и рвоты, а также снижает их частоту: в исследовании IMPACT 4 мг снижали риск ПОТР примерно на четверть [6], а в Кокрейновском обзоре частота рвоты в течение 24 ч уменьшается вдвое при высокой достоверности доказательств [7]. Клинические рекомендации указывают 4–8 мг внутривенно при индукции анестезии; 8 мг, по-видимому, обеспечивают наилучший баланс между противорвотным и анальгетическим эффектом [4]. В Италии показание зависит от конкретного препарата: из четырёх инструкций к инъекционному дексаметазону, имеющемуся в продаже, лишь одна включает профилактику и лечение послеоперационной рвоты, с однократной дозой 8–20 мг внутривенно перед началом операции [17] (в других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране); для остальных трёх это применение вне зарегистрированных показаний, очень распространённое и поддерживаемое клиническими рекомендациями. На опасения по поводу инфекций наиболее надёжный ответ дало исследование PADDI с участием 8 880 взрослых, перенёсших операции длительностью не менее двух часов: 8 мг дексаметазона не увеличили частоту инфекций области хирургического вмешательства через 30 дней (8,1% против 9,1% при плацебо), в том числе у пациентов с диабетом, и снизили ПОТР в первые 24 ч с 53,9% до 42,2% [11]. У пациентов с диабетом дексаметазон может вызывать транзиторную гипергликемию небольшой выраженности (около 36 мг/дл) [4]. Механизм действия, дозы, сроки введения и безопасность дексаметазона подробно рассмотрены в отдельной статье: дексаметазон при послеоперационной тошноте и рвоте. Подробнее: может ли дексаметазон помочь уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту?

Антагонисты дофамина

Метоклопрамид — мощный антагонист дофаминовых D2-рецепторов; он улучшает моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ускоряя опорожнение желудка и снижая вероятность рвоты. В Италии, согласно инструкции по применению, метоклопрамид для профилактики ПОТР применяют однократно в дозе 10 мг медленно внутривенно, не менее чем за 3 мин [15]. Однако он менее эффективен, чем другие противорвотные препараты, и мало что добавляет в сочетании с другими препаратами: клинические рекомендации 2026 года не рекомендуют его для профилактики, за исключением случаев, когда другие антидофаминергические препараты недоступны [4]. Дроперидол — эталонный антидофаминергический препарат. В Италии, согласно инструкции по применению, показано от 0,625 до 1,25 мг внутривенно у взрослых, 0,625 мг у пожилых людей и при почечной или печёночной недостаточности, от 10 до 50 мкг/кг (до 1,25 мг) у детей с 2 лет, за 30 мин до окончания операции [13]; клинические рекомендации советуют 0,625 мг в конце операции [4]. После американского предупреждения 2001 года о риске внезапной смерти исследования показали, что в дозах, применяемых при ПОТР, удлинение QT сходно с таковым при применении ондансетрона и что совместное введение двух препаратов его не усиливает; у более чем 20 000 пациентов 0,625 мг не увеличили частоту полиморфных желудочковых тахикардий и смертей [4]. Пациента с аритмиями или известным удлинённым QT всё равно нужно оценивать индивидуально. Галоперидол по эффективности и влиянию на QT сопоставим с антагонистами 5-HT3 [4]. В Италии инструкция к инъекционной форме предусматривает его для профилактики при умеренном и высоком риске, в монотерапии или в комбинации, когда другие препараты неэффективны или плохо переносятся: от 1 до 2 мг внутримышечно при индукции анестезии или за 30 мин до окончания анестезии [16]. Амисульприд, эффективный в дозе 5 мг для профилактики и 10 мг для купирования [4], и оланзапин внутрь (10 мг) как третий препарат [4] дополняют этот класс, но внутривенный амисульприд в Италии, по имеющимся данным, в продаже отсутствует.

Антагонисты гистаминовых рецепторов

Меклозин и прометазин блокируют гистаминовые и ацетилхолиновые рецепторы и в качестве побочных эффектов вызывают сонливость, задержку мочи и запор. Среди антигистаминных препаратов клинические рекомендации называют дименгидринат, эффективный для профилактики, в том числе в сочетании с ондансетроном, и прометазин в низких дозах (6,25 мг), полезный как для профилактики, так и для лечения, с риском некроза кожи при экстравазации внутривенно вводимого препарата [4]. Пластырь со скополамином — антихолинергическое средство, которое наклеивают вечером накануне или за два часа до операции, — защищает в течение 24 ч, но может вызывать нарушения зрения, сухость во рту и задержку мочи [4]; в Италии, по имеющимся данным, в продаже отсутствует.

Антагонисты NK-1-рецепторов

Апрепитант блокирует рецептор нейрокинина-1 в самом заднем поле; согласно инструкции по применению, его терминальный период полувыведения составляет около 9–13 ч [19] (согласительные клинические рекомендации 2026 года приводят около 40 ч [4]). В Кокрейновском обзоре это отдельный препарат с наибольшим влиянием на рвоту, при высокой достоверности доказательств: он снижает частоту рвоты в течение 24 ч примерно на три четверти, что сопоставимо с результатом многих комбинаций [7]. Клинические рекомендации указывают 40–80 мг внутрь при индукции анестезии [4]. В Италии капсулы апрепитанта зарегистрированы только для тошноты, вызванной химиотерапией: при ПОТР это применение вне зарегистрированных показаний.

Другие препараты

Дексмедетомидин снижает ПОТР и боль ценой брадикардии, артериальной гипотензии и седации, которые могут задержать перевод из палаты пробуждения; эфедрин 0,5 мг/кг внутримышечно в конце операции эффективен прежде всего в первые часы; бензодиазепины снижают ПОТР, но экспертная группа не рекомендует их только с этой целью из-за риска седации [4].

Немедикаментозные методы

Некоторые альтернативные методы, такие как акупунктура, акупрессура и чрескожная электронейростимуляция, также оказались частично эффективными в контроле эпизодов ПОТР. Согласно клиническим рекомендациям 2026 года, стимуляция акупунктурной точки PC6 на запястье даёт эффект, сопоставимый с медикаментозной профилактикой, и суммируется с действием препаратов при добавлении к антагонисту 5-HT3 и дексаметазону, что делает её интересной для пациента с высоким риском [4]. Вдыхание запаха салфетки с изопропиловым спиртом уменьшает потребность в других препаратах в ближайшее время, тогда как ароматерапия мятой не лучше плацебо; имбирь может уменьшать тошноту, но не рвоту; жевательная резинка для профилактики не подходит [4].

Мультимодальная профилактика: сколько препаратов и какие

Исследование IMPACT изменило подход к профилактике. У 5 199 пациентов с высоким риском ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг и дроперидол 1,25 мг снижали риск каждый примерно на 26%, ТВВА пропофолом — на 19%, а отказ от закиси азота — на 12% [6]. Вмешательства действовали независимо друг от друга и от исходного риска, поэтому эффект комбинации получают перемножением относительных рисков; абсолютное же снижение зависит от исходного риска пациента [6]. На этой основе пятые согласительные рекомендации советуют профилактику двумя вмешательствами у взрослых из группы риска, то есть почти у всех, потому что у большинства оперируемых пациентов есть хотя бы один фактор [4]. Комбинации с наиболее надёжными доказательствами — антагонист 5-HT3 плюс дексаметазон, антагонист 5-HT3 плюс апрепитант и апрепитант плюс дексаметазон [4], [7]. У пациентов с тремя и более факторами данных о трёх и более препаратах мало: экспертная группа рекомендует максимально использовать снижение исходного риска и при необходимости добавить стимуляцию акупунктурных точек [4]. Есть доказательства эффективности в качестве третьего препарата апрепитанта 40 мг, добавленного к ондансетрону, дексаметазону и ТВВА, оланзапина 10 мг, добавленного к ондансетрону и дексаметазону, и галоперидола в той же комбинации [4]. Тот же подход — неотъемлемая часть программ ускоренного восстановления после операций (ERAS): мультимодальная профилактика для всех, ТВВА, адекватная гидратация, анальгезия с экономией опиоидов и регионарные методики; преимущество в том, что письменный протокол повышает приверженность клиническим рекомендациям [4].

Препараты и дозы: краткая сводка

В таблице дозы из итальянских инструкций по применению (AIFA) приведены рядом с дозами согласительных клинических рекомендаций 2026 года; там, где два источника расходятся, выбор для конкретного пациента остаётся за анестезиологом. В других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране.

Препарат	Инструкция по применению в Италии (AIFA)	Согласительные клинические рекомендации 2026	Время введения (рекомендации)
Ондансетрон	4 мг медленно в/в (не менее 30 с) при индукции; лечение — 4 мг; дети с 1 месяца — 0,1 мг/кг, до 4 мг [12]	4 мг в/в; 16 мг в таблетках, диспергируемых в полости рта [4]	Конец операции
Гранисетрон	1 мг медленно в/в, не более 3 мг за 24 ч; при профилактике завершить введение до индукции [14]	0,1–3 мг в/в [4]	Конец операции
Дексаметазон	8–20 мг в/в перед операцией — только в одной из четырёх инструкций к препаратам, имеющимся в продаже [17]; в остальных трёх ПОТР не входит в показания	4–8 мг в/в; дети — 0,15 мг/кг, до 4 мг [4]	Индукция
Дроперидол	0,625–1,25 мг в/в; пожилые люди и почечная или печёночная недостаточность — 0,625 мг; дети с 2 лет — 10–50 мкг/кг, до 1,25 мг; за 30 мин до окончания операции [13]	0,625 мг в/в [4]	Конец операции
Метоклопрамид	10 мг однократно, медленно в/в (не менее 3 мин) [15]	10 мг; не рекомендуется, за исключением случаев недоступности других антидофаминергических препаратов [4]	—
Галоперидол	1–2 мг в/м при индукции или за 30 мин до окончания анестезии, при умеренном и высоком риске, если другие препараты неэффективны или плохо переносятся [16]	от 0,5 до менее чем 2 мг в/м или в/в [4]	Индукция или конец операции
Апрепитант	Зарегистрирован только для тошноты, вызванной химиотерапией	40–80 мг внутрь; 32 мг в/в (лекарственная форма отсутствует в продаже в Италии) [4]	Индукция
Палоносетрон	Зарегистрирован только для тошноты, вызванной химиотерапией	0,075 мг в/в [4]	—
Трансдермальный скополамин	В Италии в продаже отсутствует	Пластырь [4]	Вечером накануне или за 2 ч до операции

Клинические рекомендации приводят дозы, основанные на доказательствах, которые не всегда одобрены регуляторными органами; наличие препаратов в Италии проверено по базе данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) 26.10.2026.

Если профилактики недостаточно: купирующая терапия

Доказательств по лечению уже развившейся ПОТР мало, и нельзя считать само собой разумеющимся, что препарат, эффективный для профилактики, эффективен и для лечения [4]. Практических правил в клинических рекомендациях три [4]:

• применять препарат другого класса, чем препараты, введённые для профилактики;
• повторять антагонист 5-HT3 или дроперидол, только если прошло более 6 ч и нет альтернатив; не повторять в палате пробуждения препараты длительного действия (апрепитант, фосапрепитант, палоносетрон);
• не использовать пластырь со скополамином для купирования, потому что он действует слишком медленно.

У пациента, не получавшего профилактику, эффективны ондансетрон 4–8 мг и дроперидол 1–1,25 мг, тогда как эффективность метоклопрамида 10 мг ограничена; пропофол 20–40 мг тоже действует как средство лечения [4]. Если профилактика ондансетроном не помогла, другой антагонист 5-HT3 ничего не добавляет, тогда как прометазин 6,25 мг и амисульприд 10 мг оказались эффективны [4].

Профилактика тошноты после выписки

Пациент с высоким риском PDNV перед выпиской должен получить противорвотный препарат длительного действия [4]: палоносетрон уменьшал тошноту и потребность в препаратах для купирования в первые два дня, оланзапин внутрь снижает PDNV, но чаще вызывает сонливость [4]. В качестве альтернативы можно выдать таблетки, диспергируемые в полости рта, чтобы принимать их дома при необходимости. Пациента нужно научить распознавать признаки обезвоживания и связываться с медицинским центром, если он не может пить.

ПОТР у детей

У детей эффективность и безопасность антагонистов 5-HT3 хорошо документированы [4]. В Италии, согласно инструкции по применению, ондансетрон применяют с 1 месяца жизни в дозе 0,1 мг/кг медленно внутривенно, до 4 мг, до, во время или после индукции анестезии [12]; дроперидол — с 2 лет в дозе 10–50 мкг/кг, до 1,25 мг [13] (в других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране). Дексаметазон очень эффективен, но доза выше 0,15 мг/кг (максимум 4 мг) не даёт дополнительной пользы [4]. Клинические рекомендации 2026 года предлагают один препарат, предпочтительно ондансетрон или дексаметазон, ребёнку без факторов риска и два препарата (обычно ондансетрон плюс дексаметазон) при одном или двух факторах. При трёх и более факторах доказательства не оправдывают рутинного назначения третьего препарата: работают над исходным риском — ТВВА, отказ от закиси азота, местная и регионарная анестезия и мультимодальная анальгезия [4]. При операциях по поводу косоглазия, где риск высок, внутривенный парацетамол и дексмедетомидин снижают ПОТР, а дексмедетомидин уменьшает также окулокардиальный рефлекс [4].

Выводы

Послеоперационная тошнота и рвота — фактор, сильно ухудшающий состояние пациента; они также увеличивают продолжительность госпитализации и время восстановления пациента. Поэтому полное понимание механизмов ПОТР необходимо для применения более эффективных стратегий ведения, которые определяют после расчёта профиля риска каждого пациента с помощью специальных шкал. На практике сегодня стратегия состоит из трёх шагов: оценить риск, снизить исходный риск за счёт выбора анестезиологической методики и назначить почти всем взрослым два препарата разных классов, оставив препарат третьего класса для купирования.

Сообщение для медицинских специалистов

Кратко об исследовании. Кокрейновский обзор с сетевым метаанализом: 585 рандомизированных исследований, 97 516 взрослых, прооперированных под общей анестезией; сравнивались 44 отдельных препарата и 51 комбинация для профилактики рвоты в течение 24 ч после операции.

Результаты

Сравнение	Исход	Эффект	Достоверность доказательств
Апрепитант против плацебо	Рвота в течение 24 ч	Снижение примерно на три четверти ОР 0,26 (95% ДИ 0,18–0,38)	Высокая
Гранисетрон против плацебо	Рвота в течение 24 ч	Снижение более чем наполовину ОР 0,45 (95% ДИ 0,38–0,54)	Высокая
Дексаметазон против плацебо	Рвота в течение 24 ч	Снижение примерно наполовину ОР 0,51 (95% ДИ 0,44–0,57)	Высокая
Ондансетрон против плацебо	Рвота в течение 24 ч	Снижение чуть менее чем наполовину ОР 0,55 (95% ДИ 0,51–0,60)	Высокая
Дроперидол против плацебо	Рвота в течение 24 ч	Снижение примерно на две пятых ОР 0,61 (95% ДИ 0,54–0,69)	Умеренная
Ондансетрон против плацебо	Головная боль	Вероятное небольшое увеличение ОР 1,16 (95% ДИ 1,06–1,28)	Умеренная

ОР — относительный риск по сравнению с плацебо, с 95% доверительным интервалом, по данным сетевого метаанализа; достоверность доказательств — по системе GRADE.

Ограничения

• Исследования в основном небольшие (медиана — 100 участников), с неясным риском систематической ошибки в 56% случаев.
• Популяция преимущественно женская (83%), под ингаляционной анестезией и с применением опиоидов: результаты относятся прежде всего к пациентам с более высоким риском.
• Доказательства безопасности (серьёзные нежелательные явления и типичные эффекты каждого класса) имеют низкую или очень низкую достоверность почти для всех препаратов.

Литература

[1] Shaikh S, Nagarekha D, Hegade G, et al. Postoperative nausea and vomiting: a simple yet complex problem. Anesthesia Essays and Researches. 2016;10(3):388-396. doi:10.4103/0259-1162.179310. PubMed [2] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411–448. doi:10.1213/ANE.0000000000004833. PubMed [3] Jin Z, Gan TJ, Bergese SD, Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV): a review of current recommendations and emerging therapies. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2020;16:1305-1317. doi:10.2147/TCRM.S256234. PubMed [4] Gan TJ, Jin Z, Ayad S, et al. Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: Executive Summary. Anesth Analg. 2026;143(3):497-513. doi:10.1213/ANE.0000000000007816. PubMed [5] Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999;91(3):693-700. doi:10.1097/00000542-199909000-00022. PubMed [6] Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med. 2004;350(24):2441-2451. doi:10.1056/NEJMoa032196. PubMed [7] Weibel S, Rücker G, Eberhart LH, et al. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;10(10):CD012859. doi:10.1002/14651858.CD012859.pub2. PubMed [8] Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2012;109(5):742-753. doi:10.1093/bja/aes276. PubMed [9] Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, et al. Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery? Anesthesiology. 2012;117(3):475-486. doi:10.1097/ALN.0b013e318267ef31. PubMed [10] Eberhart LHJ, Geldner G, Kranke P, et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth Analg. 2004;99(6):1630-1637. doi:10.1213/01.ANE.0000135639.57715.6C. PubMed [11] Corcoran TB, Myles PS, Forbes AB, et al. Dexamethasone and Surgical-Site Infection. N Engl J Med. 2021;384(18):1731-1741. doi:10.1056/NEJMoa2028982. PubMed [12] Fresenius Kabi Italia. Ondansetron Kabi 2 мг/мл, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (раздел 4.2). Документ опубликован AIFA 17.01.2019. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [13] Hikma Farmacêutica (Portugal). Droperidolo Hikma 2,5 мг/мл, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.2). Документ опубликован AIFA 08.03.2019. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [14] Atnahs Pharma Netherlands. Kytril, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (раздел 4.2). Документ опубликован AIFA 30.07.2025. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [15] Neopharmed Gentili. Plasil 10 мг/2 мл, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.2). Документ опубликован AIFA 13.02.2026. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [16] Essential Pharma. Haldol 5 мг/мл, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.2). Документ опубликован AIFA 25.05.2026. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [17] Hameln Pharma GmbH. Desametasone hameln 4 мг/мл, раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.2). Документ опубликован AIFA 19.05.2023. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci) [18] Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology. 1999;91(1):109-118. doi:10.1097/00000542-199907000-00018. PubMed [19] Merck Sharp & Dohme B.V. Emend 125 мг и 80 мг, твёрдые капсулы — общая характеристика лекарственного препарата (раздел 5.2). База данных лекарственных препаратов AIFA. Дата обращения: 26.10.2026. База данных лекарственных препаратов AIFA (Banca Dati Farmaci)