Глубокая седация

Глубокая седация — это медицинская процедура, при которой вызывается искусственный сон, как правило для того, чтобы сделать другую медицинскую процедуру, например операцию или инвазивное вмешательство, более переносимой и комфортной.

Давайте разберёмся подробнее.

Что такое глубокая седация

В анестезиологии глубокой седацией называют медицинскую процедуру, которая вызывает у пациента состояние общего расслабления с искусственным засыпанием. Его достигают с помощью одного или нескольких седативных средств, которые уменьшают возбуждение или тревогу вплоть до наступления сна, [1] в сочетании с препаратами для анальгезии.

Чем отличаются седация в сознании, глубокая седация и общая анестезия

При глубокой седации пациент спит, но потенциально может быть разбужен. То есть пациент спит, видит сны, но при необходимости его можно разбудить прикосновением или громким обращением. В этом главное отличие от сна, вызванного во время общей анестезии (наркоза): он гораздо глубже, и пробудиться от него нельзя.

Говоря более техническим языком, в отличие от общей анестезии, во время которой пациент временно полностью теряет сознание, глубокая седация угнетает сознание не окончательно: искусственно вызванное угнетение сознания может быть восстановлено, хотя бы частично, сильной тактильной или болевой стимуляцией.

Степень седации зависит от индивидуальной чувствительности к лекарствам

Это наблюдение объясняет индивидуальную чувствительность каждого пациента к введению седативных средств: каждый человек по-своему реагирует на введение возрастающих доз лекарства. Поэтому, так как ответ пациента на лечение не всегда предсказуем, для получения нужного эффекта часто целесообразно вводить пробные дозы лекарства, чтобы оценить индивидуальную реакцию: сначала проходят через седацию в сознании, а затем, постепенно увеличивая дозы препарата, достигают глубокой седации нужного уровня.

Чем отличаются седация в сознании и глубокая седация

При седации в сознании способность отвечать на словесные команды и тактильные стимулы остаётся практически неизменной, тогда как при глубокой седации угнетение сознания выражено сильнее — между глубоким сном и комой, — и может потребоваться активно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Поскольку при глубокой седации пациент находится в состоянии общего расслабления и глубокого сна, она особенно показана при операциях определённой длительности, во время которых пациенту было бы особенно тяжело всё время оставаться в сознании. Типичные примеры — ортопедические операции на нижних конечностях, такие как эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, а также операции на верхних конечностях.

Показания к глубокой седации

Как уже было сказано, глубокая седация вызывает глубокий сон, так что пациент не воспринимает шумы, разговоры и движения вокруг себя. Она особенно показана при тех процедурах, например некоторых операциях, когда общая анестезия не требуется, а обезболивание можно провести локально, то есть с помощью спинальной анестезии или блокады нерва. В этом случае отсутствие боли во время операции обеспечивают местные анестетики, но пациенту желательно спать, чтобы избежать неудобств — например, долгой продолжительности операции или положений на операционном столе, в которых трудно сохранять полную неподвижность.

Глубокая седация при больших хирургических операциях

Глубокую седацию применяют и при операциях, в том числе большой хирургии, например:

• Операции эстетической хирургии — реконструктивные, не калечащие, такие как увеличивающая маммопластика, липосакция, абдоминопластика, — которые не требуют полной общей анестезии.
• Операции большой ортопедии, такие как вправление вывихов или переломов костей, эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, а также операции на верхних конечностях.
• Операции сосудистой хирургии на верхних или нижних конечностях.
• Сложные или обширные стоматологические процедуры, такие как множественное удаление зубов, хирургия полости рта или лечение пародонта.
• Урологические вмешательства, такие как цистоскопия или литотрипсия.

Глубокую седацию успешно применяют и при эндоскопических манипуляциях с диагностической или лечебной целью, например при гастроскопии с ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией), при операционной или интервенционной бронхоскопии, а также при колоноскопии. [6]

Во всех этих случаях обезболивание, как правило, проводится местно или регионарно, то есть путём введения местных анестетиков рядом с нервными структурами, которые не должны воспринимать боль

Глубокая седация в сочетании с другими анестезиологическими методами

Часто седацию, поверхностную или глубокую, как в случае хирургических операций, сочетают с другими анестезиологическими методами:

• со спинальной анестезией
• с эпидуральной анестезией
• с блокадой периферического нерва (как правило, на верхних конечностях)

Обзор различий между седацией в сознании, глубокой седацией и общей анестезией

Седация в сознании

Глубокая седация

Общая анестезия

Угнетение сознания

Минимальное

Среднее или высокое

Выраженное

Состояние бодрствования

В сознании: пациент контактен и сотрудничает

Пациент просыпается после повторной тактильной или болевой стимуляции

Без сознания: пациент не просыпается даже после болевой стимуляции

Способ введения седативных средств

Ингаляционно

Внутривенно

Энтерально

Ингаляционно или внутривенно

Чаще всего внутривенно

Время полного восстановления

Быстрое, в течение нескольких часов

Среднее

Не очень быстрое, возможно, много часов

Самостоятельное дыхание

Достаточное

Не всегда достаточное: может потребоваться аппаратная поддержка

Недостаточное: необходима искусственная вентиляция

Функция сердечно-сосудистой системы

В норме

Как правило, в норме

Изменена

Предоперационная оценка перед глубокой седацией

Осмотр анестезиолога перед глубокой седацией

В Италии решение о проведении глубокой седации в плановом порядке принимает врач — анестезиолог-реаниматолог: это единственный специалист, которому разрешено её проводить, за исключением экстренных и неотложных ситуаций, когда по особой необходимости её могут проводить и врачи, не являющиеся анестезиологами.

Если требуется глубокая седация, необходимо пройти предоперационный осмотр анестезиолога, во время которого пациента подробно информируют и он даёт согласие на процедуру.

Осмотр специалиста перед глубокой седацией

Перед проведением процедуры пациенту действительно необходимо подробно побеседовать с врачом-анестезиологом, чтобы изучить историю болезни (анамнез) и выявить возможные противопоказания к процедуре.

Как правило, после сбора всех анамнестических данных об общем состоянии здоровья пациента и списка принимаемых лекарств могут назначить несколько плановых анализов крови, при необходимости вместе с общим анализом мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка). Затем предоперационный осмотр завершается подписанием пациентом бланка информированного согласия.

Чаще всего назначают следующие анализы крови:

• общий анализ крови;
• неспецифические показатели воспаления: СОЭ и СРБ;
• печёночные пробы;
• показатели функции почек;
• коагулограмма (показатели свёртывания крови).

Объективный осмотр и сбор анамнеза — два обязательных этапа правильной предоперационной оценки пациента, которому предстоит глубокая седация, потому что они могут выявить нарушения свёртывания крови или показатели жизненно важных функций, указывающие на заболевания, например на артериальную гипертензию (повышенное давление).

В Италии пациенту рекомендуется приходить на операцию натощак, без твёрдой пищи, не менее 7–8 ч (с ограничением жидкости за 3–4 ч до операции) и в сопровождении знакомого человека, который отвезёт его домой. В других странах рекомендации могут отличаться; ориентируйтесь на указания анестезиолога и инструкции, действующие в вашей стране.

Лекарства, которые применяют для глубокой седации

Лекарства, которые применяют для глубокой седации, не относятся к одной группе и могут давать разный эффект в плане анальгезии, седации и регионарной анестезии. Поэтому важно уметь предвидеть взаимное влияние, которое может возникнуть при введении комбинации разных препаратов.

Чаще всего при глубокой седации применяют следующие группы препаратов:

Бензодиазепины

Бензодиазепины — это психотропные препараты с противотревожными и седативно-снотворными свойствами: чаще всего применяют те, у которых короткий период полувыведения и достаточно быстрое начало действия.

Бензодиазепины применяют для того, чтобы вызвать засыпание. К этой группе относятся мидазолам, диазепам, триазолам и лопразолам. Их можно вводить внутрь (перорально) или внутривенно, а детям и малоконтактным пациентам — и интраназально, чтобы добиться начального расслабления, а затем при необходимости продолжить другим методом или другим препаратом.

Седативные и/или анестезирующие препараты

Конечный эффект седативных или анестезирующих препаратов зависит от введённой дозы: поскольку они могут вызывать временную потерю сознания, решение об их применении обязательно принимает врач — анестезиолог-реаниматолог. К этой группе относятся барбитураты, пропофол, галогенсодержащие ингаляционные анестетики и многие другие.

Методы проведения глубокой седации

Глубокую седацию, как правило, вызывают внутривенно. В редких случаях её можно вызвать другими способами введения, то есть энтерально или ингаляционно.

Методика внутривенной глубокой седации

Методика внутривенной глубокой седации обеспечивает наибольший запас безопасности и надёжности для успешного проведения процедуры и, как правило, предполагает введение комбинации препаратов.

Перед проведением процедуры во время предоперационного осмотра анестезиолога необходимо внимательно изучить историю болезни пациента.

Анестезиолог будет присутствовать в течение всей процедуры.

Препараты, как правило, вводят внутривенно болюсами или в виде непрерывной инфузии. Чаще всего применяют пропофол — общий анестетик/седативное средство беловатого цвета, который при первом введении вызывает боль (жжение). Это ощущение проходит во время процедуры и/или когда пациент засыпает.

Во всех случаях внутривенной глубокой седации обязательно должны быть обеспечены аппаратура для инструментального мониторинга функции сердца и дыхания и венозный доступ с катетером.

Мониторинг показателей жизненно важных функций во время глубокой седации

Во время глубокой седации у пациента контролируют основные показатели жизненно важных функций, так же как во время общей анестезии. Следят за частотой сердечных сокращений (ЧСС), артериальным давлением, частотой дыхания и насыщением тканей кислородом.

Восстановление после глубокой седации

После окончания процедуры сознание пациента должно восстанавливаться постепенно; как правило, для этого предусмотрена специальная палата пробуждения в непосредственной близости от операционной, а в других случаях пациент приходит в себя прямо в операционной.

Прямая обязанность врача-анестезиолога — дождаться полного восстановления пациента, постоянно контролируя показатели жизненно важных функций, в том числе частоту сердечных сокращений, артериальное давление и частоту дыхания.

Пациента ОБЯЗАТЕЛЬНО должен проводить домой член семьи или знакомый, потому что некоторые побочные эффекты, такие как сонливость и замедленные рефлексы, могут сохраняться в течение всего дня.

Риски и осложнения глубокой седации

Риски во время процедуры глубокой седации

Седация вызывает угнетение сознания, а реакция на лекарства у разных людей сильно различается. Поэтому нередко доза, подходящая одному пациенту, оказывается чрезмерной для другого, и наоборот. Таким образом, введённая доза может оказаться чрезмерной для конкретного пациента: возможны снижение эффективности дыхания, апноэ или чрезмерное ослабление контроля над дыхательными путями из-за отсутствия рефлексов. В этом случае анестезиолог должен поддерживать дыхание, пока пациент не восстановит его самостоятельно и естественным образом. Существует также возможность применить антидоты к использованным препаратам, например флумазенил как антидот бензодиазепинов.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть после процедуры глубокой седации:

• Преходящее нарушение чувствительности с парестезией или гипестезией, как правило связанное с местной анестезией, проведённой во время процедуры;
• Гипоксия/гиперкапния, если дыхание ослабевает из-за чрезмерной дозы седативных средств;
• Мышечная астения;
• Снижение артериального давления из-за уменьшения общего симпатического тонуса под действием седативных средств;
• Нарушения сердечной проводимости при передозировке седативных и/или анестезирующих препаратов;
• Зрительные галлюцинации как побочный эффект применяемых лекарств, в особенности кетамина.

Выводы

Глубокая седация — процедура с очень хорошим запасом безопасности, которая широко применяется в анестезиологии, в частности для проведения операций под местной анестезией с седацией вместо полной общей анестезии, которая может доставлять больше неудобств и нести больше рисков.

Глубокую седацию можно вызвать комбинацией препаратов, и её проводят парентерально. Сегодня она стала рутинной процедурой при операциях, не требующих общей анестезии, и её хорошо принимают как пациенты, так и медицинские работники.