Миорелаксанты: что это такое, зачем они нужны в анестезии и как их безопасно применяют

«Доктор, вы что, меня парализуете?» Это один из самых частых вопросов на осмотре перед операцией; обычно его задают шёпотом, как будто пугает само слово. Честный ответ — да: во время большинства общих анестезий мышцы полностью расслабляют с помощью лекарств, которые называются миорелаксантами. Но это происходит только тогда, когда человек уже глубоко спит, под постоянным контролем анестезиолога, а в конце операции действие лекарства измеряют и при необходимости устраняют. Ниже рассказано, что это за лекарства, как они действуют и почему при правильном применении они относятся к самым ценным инструментам операционной.  

Что такое миорелаксанты

Миорелаксанты (их также называют курареподобными препаратами) — это лекарства, которые расслабляют скелетные мышцы, то есть мышцы, которыми мы двигаем произвольно, включая дыхательные. В профессиональной речи их называют нервно-мышечными блокаторами. Название «курареподобные» происходит от кураре — яда, которым некоторые народы Южной Америки смазывали наконечники стрел: поражённое животное оказывалось парализованным. В середине XX века производные кураре пришли в операционную и изменили хирургию, потому что позволили добиваться расслабления мышц без опасно высоких доз анестетиков. Сразу нужно уточнить: миорелаксанты не являются ни анестетиками, ни обезболивающими средствами. В инструкциях по применению это сказано прямо: они парализуют мышцы, но никак не влияют ни на сознание, ни на порог боли. Поэтому их вводят только пациенту, которого уже погрузили в сон с помощью общей анестезии (например, пропофолом) и защитили от боли другими лекарствами, и только врачи, имеющие опыт их применения и всё необходимое, чтобы дышать за пациента.  

Зачем нужны миорелаксанты в анестезии

Миорелаксанты нужны прежде всего в двух ситуациях:

1. Облегчить интубацию. Интубация трахеи — это процедура, при которой в трахею вводят трубку, чтобы вентилировать лёгкие во время операции. Когда голосовые связки и мышцы горла расслаблены, манипуляция проще и бережнее. Европейские клинические рекомендации 2023 года советуют всегда использовать миорелаксант для интубации, в том числе потому, что это уменьшает повреждения глотки и гортани.
2. Обеспечить хирургу неподвижные и расслабленные мышцы. Представьте себе операцию на брюшной полости, открытую или лапароскопическую: если бы мышцы брюшной стенки сокращались, рабочее пространство уменьшалось бы и хирург не смог бы как следует выполнить свою работу. Миорелаксант сохраняет мышцы в стабильном состоянии, и пациент не двигается внезапно в ответственный момент.

Кроме того, миорелаксанты применяют в отделении интенсивной терапии (реанимации), чтобы облегчить искусственную вентиляцию лёгких у самых тяжёлых пациентов с серьёзными нарушениями дыхания, — всегда на фоне седации. Не всякая анестезия требует миорелаксанта. Многие короткие операции проводят с такими устройствами, как ларингеальная маска, часто без миорелаксантов, а при седации в сознании или глубокой седации во время обследований и небольших процедур миорелаксанты не используют, потому что пациент должен продолжать дышать самостоятельно.  

Как действуют миорелаксанты: нервно-мышечный синапс

Чтобы понять, как работают миорелаксанты, нужно посмотреть на то место, где нерв «разговаривает» с мышцей: на нервно-мышечный синапс (нервно-мышечное соединение). Когда вы решаете пошевелить пальцем, нерв выделяет небольшое количество химического посредника — ацетилхолина, который преодолевает крошечный промежуток и связывается с никотиновыми рецепторами мышцы. Рецептор открывается, мышца сокращается, затем фермент (ацетилхолинэстераза) удаляет ацетилхолин, и всё снова готово к следующему сигналу. Упрощённо можно сказать, что ацетилхолин — это ключ, а рецептор — замок. Миорелаксанты действуют именно здесь, причём двумя разными способами.

• Недеполяризующие миорелаксанты (рокуроний, цисатракурий, атракурий, мивакурий, векуроний). Они похожи на поддельный ключ, который входит в замок, но не поворачивается: занимают рецептор, не активируя его, и ацетилхолин больше не может в него попасть. Мышца остаётся вялой и не сокращается. Это конкурентный механизм: чем больше ацетилхолина, тем легче он отвоёвывает рецепторы. На этом принципе основано действие одного из антидотов — неостигмина.
• Деполяризующие миорелаксанты (единственный применяемый — сукцинилхолин, или суксаметоний). Это ключ, который поворачивается, а потом застревает: сначала они активируют рецептор, и поэтому видны мелкие распространённые мышечные подёргивания (фасцикуляции), затем замок остаётся заблокированным, и мышца больше не отвечает, пока лекарство не будет разрушено ферментом крови — холинэстеразой плазмы.

Это различие принципиально: оно объясняет, почему у двух групп разные нежелательные эффекты и почему их действие устраняют по-разному.  

Основные миорелаксанты

Выбор лекарства и дозу определяет анестезиолог с учётом массы тела, возраста, заболеваний пациента, вида операции и других принимаемых препаратов. Здесь кратко изложены основные свойства и предупреждения, приведённые в официальных инструкциях по медицинскому применению (общей характеристике лекарственного препарата, RCP) препаратов, зарегистрированных в Италии.

Рокуроний

Рокуроний — самый широко используемый сегодня недеполяризующий миорелаксант. Он действует быстро и показан взрослым и детям, от доношенного новорождённого до подростка, чтобы облегчить интубацию и расслабить мышцы во время операции; у взрослых — также для экстренной интубации («быстрая последовательная индукция») и на короткое время в отделении интенсивной терапии. Его большое преимущество в том, что у него есть специфический антидот — сугаммадекс. Основные предупреждения из инструкции:

• может вызывать боль или жжение в вене в момент введения, особенно если пациент ещё не полностью потерял сознание;
• действие сильнее или продолжительнее при переохлаждении (гипотермии), при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и почек, у пожилых людей, у людей с ожирением и при некоторых нарушениях содержания минеральных солей; напротив, у пациентов с обширными ожогами развивается устойчивость;
• его следует применять с осторожностью у людей с феохромоцитомой — опухолью, вырабатывающей адреналин, поскольку сообщалось о гипертонических кризах;
• в отделении интенсивной терапии длительное применение вместе с кортизоном может вызывать мышечную слабость и миопатию в отдалённом периоде.

Цисатракурий

Цисатракурий — недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, показанный взрослым и детям с первого месяца жизни, а также взрослым в отделении интенсивной терапии. Его особенность — способ выведения: он сам распадается в крови при нормальных для организма температуре и кислотности (так называемое элиминирование по Хофманну), в значительной мере без участия печени и почек. Поэтому его часто предпочитают у людей с печёночной или почечной недостаточностью. По сравнению с другими препаратами того же семейства он высвобождает мало гистамина — вещества, которое вызывает покраснение кожи и снижение давления. Основные предупреждения из инструкции: брадикардия (замедление сердечного ритма) и артериальная гипотензия — частые эффекты; препарат противопоказан людям с аллергией на цисатракурий или атракурий; итальянская инструкция указывает, что его не следует вводить при беременности из-за отсутствия достаточных данных. Сугаммадекс на цисатракурий не действует: ждут, пока его эффект пройдёт сам, или ускоряют восстановление с помощью неостигмина.

Сукцинилхолин (суксаметоний)

Сукцинилхолин — единственный деполяризующий миорелаксант. Он действует очень быстро, а его эффект длится недолго, поэтому десятилетиями он был символом экстренной интубации. В Италии единственный лекарственный препарат на основе сукцинилхолина, имеющийся в базе данных AIFA (Итальянского агентства по лекарственным средствам), — в предварительно заполненном шприце — зарегистрирован, но не находится в обращении (проверено 25.10.2026). Согласно его инструкции, он показан для интубации у взрослых и подростков старше 12 лет и не рекомендуется детям младшего возраста. Это эффективное лекарство, но с важными предупреждениями, которые следует знать каждому пациенту, потому что некоторые из них связаны с семейным анамнезом:

• злокачественная гипертермия: препарат противопоказан тем, у кого она была у самого пациента или в семье (подробнее об этом ниже);
• гиперкалиемия: он всегда вызывает небольшое повышение калия в крови, которое в некоторых состояниях становится опасным, вплоть до тяжёлых аритмий и остановки сердца. Он противопоказан при уже имеющейся гиперкалиемии, тяжёлых ожогах или тяжёлых травмах в стадии заживления, повреждениях нервов с потерей мышечной массы, длительной неподвижности в постели и заболеваниях мышц, таких как миодистрофия Дюшенна;
• дефицит холинэстеразы плазмы: примерно у одного человека из двух тысяч есть наследственный дефицит фермента, который разрушает это лекарство, и в таких случаях паралич может длиться больше часа. Пациент при этом не подвергается риску, потому что его продолжают вентилировать, но эту информацию нужно знать и сообщать врачам;
• мышечные боли в последующие дни, особенно частые после коротких операций в дневном стационаре;
• временное повышение давления в глазу, в полости черепа и в желудке, замедление сердечного ритма (чаще у детей) и усиленное слюноотделение.

Другие миорелаксанты

В Италии в обращении также находятся атракурий — близкий родственник цисатракурия, который, однако, высвобождает больше гистамина, — и мивакурий короткого действия, который, как и сукцинилхолин, разрушается холинэстеразой плазмы. Другие исторические названия, например векуроний, панкуроний или d-тубокурарин, сегодня не значатся среди зарегистрированных лекарственных препаратов в базе данных AIFA.  

Как контролируют действие миорелаксанта: нейромышечный мониторинг

Насколько глубок нервно-мышечный блок, вызванный миорелаксантом, в данный момент? И когда он действительно закончился? Угадать это, глядя на пациента, невозможно. Клинические признаки, например способность поднять голову или сжать руку, успокаивают, но обманчивы: пациент может с ними справиться, хотя мышцы горла и дыхательные мышцы у него ещё ослаблены. Поэтому существует нейромышечный мониторинг. Небольшой стимулятор, закреплённый на запястье, посылает к локтевому нерву четыре близко следующих друг за другом электрических импульса («последовательность из четырёх», по-английски train-of-four, или TOF), а датчик измеряет ответ мышцы, приводящей большой палец. Четвёртое сокращение сравнивают с первым: их отношение, TOF ratio, снижается, когда блок есть, и возвращается к 1, когда мышцы восстанавливаются. Европейские (ESAIC) и американские (ASA) клинические рекомендации 2023 года сходятся в трёх пунктах:

1. мониторинг должен быть количественным, то есть проводиться прибором, который измеряет число, а не на глаз или на ощупь;
2. точкой отсчёта служит мышца, приводящая большой палец; мышцы вокруг глаза для этой цели не рекомендуются;
3. восстановление считается достаточным, когда TOF ratio не ниже 0,9; ниже этого порога эндотрахеальную трубку удалять нельзя, то есть пациент всё ещё считается в группе риска в отношении самостоятельного дыхания.

Мониторинг не причиняет боли: стимулы подают, пока вы спите, и после пробуждения ничего не остаётся.  

Как устраняют действие миорелаксанта: сугаммадекс и неостигмин

В конце операции действие миорелаксанта может пройти само или быть устранено (говорят «антагонизировано») с помощью лекарства. Есть два пути, очень разных.

Сугаммадекс

Сугаммадекс — молекула в форме кольца, которая в крови обволакивает молекулы рокурония, как магнит собирает железные опилки, и уносит их от нервно-мышечного синапса. Он действует только на рокуроний и векуроний: не на цисатракурий, не на атракурий, не на сукцинилхолин. Европейские и американские клинические рекомендации советуют применять его для устранения блока, вызванного рокуронием или векуронием, при любой его глубине, в том числе при глубоком блоке. Основные предупреждения из инструкции сугаммадекса:

• может вызывать аллергические реакции, в том числе тяжёлые, даже у тех, кто никогда раньше его не получал;
• в редких случаях через несколько минут после введения вызывает выраженную брадикардию, поэтому пациент остаётся под мониторингом;
• в редких случаях блок может вернуться, и именно поэтому наблюдение продолжается и в палате пробуждения;
• не рекомендуется при тяжёлой почечной недостаточности, в том числе пациентам на диализе;
• взаимодействует с гормональными контрацептивами: для таблеток введение сугаммадекса равносильно пропущенной таблетке, и нужно следовать указаниям листка-вкладыша для пропущенных доз; при гормональных контрацептивах не для приёма внутрь (кольцо, пластырь, имплантат) в Италии, согласно инструкции по применению, указано использовать дополнительный негормональный метод в течение следующих 7 дней; в других странах рекомендации могут отличаться, ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране.

Важный совет по последнему пункту: если вы пользуетесь гормональным контрацептивом, спросите анестезиолога, вводили ли вам сугаммадекс. Эта информация часто теряется по дороге из операционной домой.

Неостигмин

Неостигмин действует по противоположной логике: он не захватывает миорелаксант, а блокирует фермент, который разрушает ацетилхолин. В результате в области синапса накапливается больше ацетилхолина, и ему удаётся «вытеснить» недеполяризующий миорелаксант с рецепторов. Его вводят вместе с таким лекарством, как атропин, чтобы ослабить его действие на сердце и на секрецию. Его ограничение в том, что он работает, только когда блок уже частично разрешился: европейские клинические рекомендации советуют дождаться выраженного самостоятельного восстановления (TOF ratio выше 0,2), прежде чем его вводить, и продолжать измерения, пока не будет превышен уровень 0,9; американские считают его разумной альтернативой, когда блок минимален. На сукцинилхолин он не действует и, более того, может продлить его эффект. Нужно сказать, что на 25.10.2026 в базе данных лекарственных средств AIFA не значится ни одного лекарственного препарата на основе неостигмина, зарегистрированного в Италии.  

Остаточная кураризация и безопасность при пробуждении

Если при пробуждении сохраняется даже небольшая часть блока, говорят об остаточной кураризации. Пациент открывает глаза и отвечает, но мышцы, которые защищают дыхательные пути, и дыхательные мышцы ещё не набрали полную силу. Последствиями могут быть снижение уровня кислорода, трудности с глотанием и в худших случаях попадание слюны или желудочного сока в лёгкие, вплоть до аспирационной пневмонии. Европейские клинические рекомендации прямо говорят о том, что ведение блока всё ещё слишком часто бывает неадекватным и случаев остаточного паралича много. Предупредить это явление просто: измерять блок на протяжении всей операции, при необходимости устранять его подходящим лекарством и удалять эндотрахеальную трубку только при TOF ratio не ниже 0,9. Тем, кто после анестезии чувствовал себя «усталым и тяжёлым», стоит знать, что именно этого мониторинг и помогает избежать: безопасность дыхания не доверяют впечатлению, её измеряют.  

Аллергия и реакции на миорелаксанты

Анафилаксия во время анестезии встречается редко, но это самое опасное аллергическое осложнение. Крупное британское национальное исследование NAP6, проведённое в 2018 году, оценило её частоту примерно в один случай на 10 000 анестезий: антибиотики были первой причиной, а миорелаксанты — второй, причём сукцинилхолин был связан примерно с вдвое более высоким риском по сравнению с другими миорелаксантами. Самыми частыми проявлениями были резкое падение давления и бронхоспазм, то есть сужение бронхов, иногда без каких-либо кожных признаков. В инструкциях приводится ещё один важный факт: между разными миорелаксантами существует высокая перекрёстная чувствительность — выше 50%. Тот, у кого была реакция на один миорелаксант, часто может отреагировать и на другой, даже при первом контакте. Анестезиологические бригады обучены сразу распознавать и лечить такие реакции, но затем их нужно обследовать. Если у вас была аллергическая реакция во время анестезии:

1. всегда сообщайте об этом анестезиологу перед каждой новой анестезией, даже перед небольшой операцией или обследованием под седацией;
2. попросите выписку с названиями полученных лекарств и описанием реакции;
3. попросите направить вас на аллергологическое обследование в специализированный центр в ближайшие недели: международные рекомендации предусматривают прицельные тесты с использованными лекарствами и, когда это возможно, подбор безопасной альтернативы;
4. сохраните заключение и, если вам это посоветуют, носите с собой карточку или браслет с предупреждением.

 

Злокачественная гипертермия и нервно-мышечные заболевания в связи с применением миорелаксантов

Злокачественная гипертермия — редкое наследственное заболевание мышц, которое часто всю жизнь никак себя не проявляет и даёт о себе знать, только когда человек получает определённые лекарства: сукцинилхолин и галогенсодержащие ингаляционные анестетики. Мышцы переходят в состояние неконтролируемого сокращения и потребления энергии, с ригидностью, повышением температуры, уровня углекислого газа и калия. Существует специфический антидот — дантролен, который есть в операционных и который вводят сразу после постановки диагноза. Поэтому очень важно сказать анестезиологу, если у кого-то в семье были серьёзные проблемы во время анестезии, даже много лет назад: в таком случае выбирают лекарства, которые не запускают криз. Нервно-мышечные заболевания тоже меняют порядок применения миорелаксантов. При миастении гравис и миастеническом синдроме Ламберта — Итона недеполяризующие миорелаксанты действуют гораздо сильнее даже в малых количествах, и их нужно дозировать индивидуально. При мышечных дистрофиях, миотониях и других наследственных миопатиях сукцинилхолин противопоказан из-за риска гиперкалиемии, рабдомиолиза (то есть разрушения мышечных волокон), а при миотониях — тяжёлых контрактур. Европейская группа по злокачественной гипертермии опубликовала в 2026 году специальные указания по анестезии у пациентов с этими заболеваниями: если у вас такое заболевание, возьмите на осмотр документы от вашего невролога.  

Что спросить у анестезиолога о применении миорелаксантов

Предоперационный осмотр анестезиолога — подходящий момент, чтобы задать вопросы на эту тему. Вот небольшая практическая памятка:

• «Нужен ли для моей операции миорелаксант? Какой вы будете использовать?»
• «Вы будете проверять прибором, когда его действие закончится?»
• «Как вы устраните действие в конце — сугаммадексом или неостигмином?»
• «Я принимаю противозачаточные таблетки (или пользуюсь кольцом, пластырем, имплантатом): нужно ли мне принимать меры предосторожности после операции?»
• «У меня была аллергическая реакция во время анестезии: нужны ли обследования заранее?»
• «В семье была тяжёлая реакция на анестезию или злокачественная гипертермия: что это меняет для меня?»
• «У меня заболевание мышц или нервов (миастения, дистрофия, повреждение спинного мозга): вы это учтёте?»
• «Раньше у меня было медленное пробуждение или затяжной паралич после анестезии: может ли это быть связано с дефицитом холинэстеразы?»
• «Когда я смогу водить машину?»

Возьмите с собой и список лекарств, которые вы принимаете: некоторые антибиотики, магний, литий, некоторые сердечные препараты и лекарства от болезни Альцгеймера могут усиливать или ослаблять действие миорелаксантов.  

В заключение

У миорелаксантов пугающее название и происхождение как из приключенческого романа, но в операционной это ценные союзники: они делают интубацию проще и бережнее и позволяют проводить операции, которые без расслабленных мышц были бы труднее и рискованнее. Их безопасное применение держится на трёх опорах: их вводят только пациенту, который уже спит, их действие измеряют с помощью количественного мониторинга и устраняют подходящим лекарством до пробуждения. Остальное делает разговор с анестезиологом, который начинается с информации, которую можете дать только вы: аллергии, семейный анамнез, заболевания мышц, лекарства и контрацептивы.  

Частые вопросы

С миорелаксантом я буду в сознании, но парализован? Нет. Миорелаксант вводят только после того, как общая анестезия погрузила вас в сон, и на протяжении всей операции анестезиолог поддерживает сон и контролирует боль другими лекарствами. Миорелаксант причиняет боль? Введение рокурония может вызывать жжение в вене, но обычно это происходит, когда сознание уже уходит. После сукцинилхолина могут несколько дней сохраняться мышечные боли. Сколько длится действие? Это зависит от лекарства, дозы и пациента. Анестезиолог измеряет его с помощью мониторинга и при необходимости устраняет до пробуждения. Могу ли я чувствовать слабость после пробуждения от анестезии? Некоторая усталость после анестезии — это нормально. Но если вам кажется, что вам трудно дышать или глотать, или у вас двоится в глазах, сразу скажите об этом медсестре или врачу: это может быть связано с действием миорелаксантов. Когда мне можно снова садиться за руль после анестезии с применением миорелаксанта? Итальянская инструкция по применению рокурония не рекомендует водить машину и работать с опасными механизмами в первые 24 часа после полного восстановления, и в любом случае действуют меры предосторожности, общие для любой общей анестезии: чтобы вернуться домой, нужен сопровождающий. Можно ли кормить грудью после операции, во время которой мне вводили миорелаксант? Инструкции разных миорелаксантов отличаются: например, для цисатракурия из осторожности советуют подождать несколько часов. Об этом лучше поговорить с анестезиологом ещё на осмотре. У меня аллергия на миорелаксант: можно ли мне снова делать анестезию? Да, в подавляющем большинстве случаев, но после аллергологического обследования, которое определит, каких лекарств следует избегать и какие безопасны. Всегда сообщайте об этом анестезиологу.  

Литература

1. Fuchs-Buder T, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology. 2023. doi:10.1097/EJA.0000000000001769. PubMed
2. Thilen SR, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023. doi:10.1097/ALN.0000000000004379. PubMed
3. Harper NJN, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). British Journal of Anaesthesia. 2018. doi:10.1016/j.bja.2018.04.014. PubMed
4. Garvey LH, et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. British Journal of Anaesthesia. 2019. doi:10.1016/j.bja.2019.04.044. PubMed
5. Glahn KPE, et al. Recognition and management of a malignant hyperthermia crisis: updated 2024 guideline from the European Malignant Hyperthermia Group. British Journal of Anaesthesia. 2025. doi:10.1016/j.bja.2024.09.022. PubMed
6. Snoeck MMJ, et al. Consensus guideline from the European Malignant Hyperthermia Group on perioperative management of patients with an inherited primary disorder of skeletal muscle. British Journal of Anaesthesia. 2026. doi:10.1016/j.bja.2026.06.011. PubMed
7. B. Braun Melsungen AG. Rocuronio B. Braun (рокуроний), раствор для инъекций или инфузий — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.3, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8). Дата пересмотра текста: 01/2026; документ опубликован AIFA 31.03.2026. Дата обращения: 25.10.2026. База данных лекарственных средств AIFA
8. Aspen Pharma Trading Limited. Cisatracurio (цисатракурий), раствор для инъекций/инфузий — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.3, 4.4, 4.6, 4.8, 5.2). Документ опубликован AIFA 04.03.2026. Дата обращения: 25.10.2026. База данных лекарственных средств AIFA
9. Laboratoire Aguettant. Suxametonio cloruro (суксаметония хлорид), раствор для инъекций в предварительно заполненном шприце — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.3, 4.4, 4.6, 4.8, 4.9). Документ опубликован AIFA 31.01.2021. Дата обращения: 25.10.2026. База данных лекарственных средств AIFA
10. Merck Sharp & Dohme B.V. Sugammadex (сугаммадекс), раствор для инъекций — общая характеристика лекарственного препарата (разделы 4.1, 4.4, 4.5, 4.8). Документ опубликован AIFA 11.02.2025. Дата обращения: 25.10.2026. База данных лекарственных средств AIFA