Может ли дексаметазон помочь уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту?

Точка зрения пациента и ответы на самые частые вопросы — в статье «Может ли стошнить от наркоза?».

Здесь мы сосредоточимся на одном препарате — дексаметазоне. Это кортикостероид, который вводят однократной инъекцией; уже более двадцати лет его изучают и применяют для противорвотной профилактики. Именно потому, что мы применяем его так часто, стоит хорошо знать, как он действует, в какой дозе и в какой момент его вводить, насколько он на самом деле уменьшает тошноту и рвоту и каковы его реальные риски — особенно в отношении уровня глюкозы в крови, инфекций и заживления раны.

Что такое дексаметазон

Дексаметазон — синтетический глюкокортикоид, то есть препарат из того же семейства, что и кортизол, вырабатываемый надпочечниками. Согласно инструкции по применению, его глюкокортикоидное действие примерно в 30 раз сильнее, чем у гидрокортизона, и он не обладает минералокортикоидным действием, то есть не задерживает натрий и воду. Его период полувыведения из плазмы составляет около трёх часов, но биологический период полувыведения, то есть продолжительность эффекта, превышает 36 часов: это один из глюкокортикоидов наиболее длительного действия.

В анестезиологии используют инъекционную форму для внутривенного введения. Из четырёх инструкций к инъекционному дексаметазону, представленному на рынке в Италии, только одна включает в показания «профилактику и лечение послеоперационной рвоты» наряду с профилактикой тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией; для трёх других применение при послеоперационной рвоте выходит за рамки показаний, указанных в инструкции. Помимо противорвотного действия, однократная периоперационная доза уменьшает боль и потребление опиоидов после операции.

Как он действует против тошноты и рвоты

Противорвотный механизм дексаметазона выяснен не до конца, и это уже полезная информация: в отличие от антагонистов серотонина или дофамина, не существует одного «рвотного» рецептора, который блокирует дексаметазон. Наиболее обоснованных гипотез несколько, и, вероятно, эти механизмы действуют совместно.

Центральное действие на ядро одиночного пути

Ядро одиночного пути в стволе головного мозга — это станция, где сходятся сигналы, поступающие от блуждающего нерва, area postrema и вестибулярной системы, и откуда запускается рвотный рефлекс. В экспериментах на животных введение небольших количеств дексаметазона непосредственно в оба ядра одиночного пути задерживает и почти полностью подавляет рвоту, вызванную рвотным препаратом; эффект исчезает, если предварительно заблокировать глюкокортикоидные рецепторы. Это указывает на прямое действие, опосредованное глюкокортикоидными рецепторами, именно на центр, который координирует рвоту.

Противовоспалительное действие и влияние на медиаторы рвоты

Дексаметазон уменьшает образование и высвобождение медиаторов воспаления, в том числе связанного с хирургической травмой, и взаимодействует с серотонином и с тахикининовыми рецепторами (NK1 и NK2) — теми же, на которые действуют другие противорвотные средства. Кроме того, уменьшая боль, он уменьшает и количество опиоидов, необходимых после операции, а значит, и одну из главных причин послеоперационной тошноты.

Почему важно время

Как указано в инструкции по применению, биологический эффект дексаметазона обусловлен активацией транскрипции генов, чувствительных к кортикостероидам: препарат, связанный со своим рецептором, изменяет синтез белков в клетке. Это объясняет, почему эффект наступает не сразу и почему, как мы увидим в разделе о сроках введения, дексаметазон, введённый в конце операции, хуже защищает в первые часы после пробуждения.

Основной исход — клинически значимые тошнота и рвота в первый или второй день — наблюдался у 7,1% пациентов, получавших дексаметазон, и у 9% получавших плацебо: разница небольшая и статистически незначимая. Тяжёлая рвота на второй день, напротив, была реже при приёме дексаметазона (3,9% против 6,7%; число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы предотвратить один случай, — около 37). Во всей когорте из 8 880 пациентов те, кто получил дексаметазон, сообщали о более низких баллах тошноты, о меньшем числе эпизодов рвоты и реже нуждались в противорвотных средствах вплоть до второго дня.

Как понимать эти данные? Дексаметазон надёжно уменьшает частоту и тяжесть тошноты и рвоты, но однократная доза у пациентов, большинство из которых уже получали другие виды профилактики, измеримо не меняет долю пациентов, для которых тошнота становится серьёзной проблемой. Это честное ограничение, о котором следует помнить: дексаметазон — хороший «кирпичик» профилактики, но не самостоятельное решение.

Насколько он эффективен: что говорят исследования

Сетевой метаанализ Cochrane

Наиболее полный обобщающий анализ — сетевой метаанализ Cochrane 2020 года о препаратах для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых, оперированных под общей анестезией: 585 исследований и более 97 000 пациентов. Дексаметазон — второй по степени изученности препарат после ондансетрона: 120 рандомизированных исследований.

По сравнению с плацебо дексаметазон уменьшает рвоту в первые 24 часа с относительным риском 0,51: на практике вдвое, при доказательствах высокой достоверности. Порядок величины тот же, что у ондансетрона (относительный риск 0,55) и гранисетрона (0,45); апрепитант эффективнее (0,26). Важный факт для выбора дозы: в рекомендуемых и высоких дозах польза дексаметазона клинически значима, а в низких — нет. В отношении серьёзных нежелательных явлений доказательства имеют очень низкую достоверность, поскольку их измеряли лишь немногие исследования; в отношении нежелательных явлений в целом дексаметазон не показал их увеличения.

Дексаметазон суммируется с другими препаратами

Факторное исследование с участием более 5 000 пациентов высокого риска, опубликованное в 2004 году, дало ответ, который актуален и сегодня: ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг и дроперидол 1,25 мг каждый снижают риск тошноты и рвоты примерно на 26% и действуют независимо друг от друга. Это означает, что их эффекты перемножаются: два препарата вместе защищают лучше, чем один. То же исследование показало, что абсолютная польза зависит от исходного риска пациента: при низком риске выигрыш невелик, при высоком — значителен. Это основа многокомпонентной «многоуровневой» профилактики: чем выше риск, тем больше препаратов.

Крупные прагматические исследования: DREAMS и PADDI

Два крупных прагматических исследования проверили действие дексаметазона 8 мг при индукции анестезии в реальной практике.

В британское исследование DREAMS были включены 1 350 пациентов, перенёсших плановую операцию на кишечнике, открытую или лапароскопическую. Частота рвоты в первые 24 часа снизилась с 33,0% до 25,5% (число пациентов, которых нужно пролечить: 13), а доля пациентов, получавших «резервные» противорвотные препараты, уменьшилась с 51,9% до 39,3% (число пациентов, которых нужно пролечить: 8), причём снижение сохранялось до 72 часов. Число осложнений не увеличилось.

Международное исследование PADDI, координируемое в Австралии, — крупнейшее из когда-либо проведённых исследований периоперационного дексаметазона: 8 880 взрослых, перенёсших плановые некардиохирургические операции продолжительностью не менее двух часов. Оно было спланировано для ответа на вопрос безопасности — об инфекциях области хирургического вмешательства, о которых мы поговорим ниже. Среди вторичных исходов частота тошноты и рвоты в первые 24 часа снизилась с 53,9% до 42,2% (относительный риск 0,78).

Дозы и сроки введения

Доза по клиническим рекомендациям

Формальный ориентир: инструкция по применению, утверждённая AIFA

В Италии, согласно инструкции по применению, для профилактики и лечения послеоперационной рвоты единственная инструкция AIFA к инъекционному дексаметазону, которая это предусматривает, указывает для взрослых однократную дозу 8–20 мг внутривенно до начала операции. Для детей старше 2 лет указанная доза составляет 0,15–0,5 мг на килограмм массы тела, но не более 16 мг; препарат, как правило, не рекомендуется недоношенным и доношенным новорождённым, а из-за содержания пропиленгликоля в лекарственной форме у детей младше 5 лет его следует применять с осторожностью. Внутривенную инъекцию выполняют медленно, в течение 2–3 минут. В других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране.

Что говорят исследования о дозе

В научной литературе указываются дозы ниже, чем в инструкции по применению. Метаанализ 60 рандомизированных исследований с участием 6 696 пациентов, в котором сравнивались дозы 4–5 мг и 8–10 мг, выявил сопоставимые клинические эффекты: при монотерапии 4–5 мг число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы предотвратить один случай тошноты или рвоты в течение 24 часов, составляло 3,7, при 8–10 мг — 3,8, а в исследованиях, напрямую сравнивавших две дозы, более высокая доза преимуществ не давала. В крупных прагматических исследованиях DREAMS и PADDI использовали 8 мг. Сеть Cochrane подтверждает, что ниже рекомендуемых доз польза клинически не значима.

Таким образом, два ориентира различаются: инструкция начинается с 8 мг, а исследования показывают, что для противорвотной профилактики достаточно 4–5 мг и что 8 мг — это доза крупных исследований безопасности. Выбор остаётся за анестезиологом, который может учитывать возможную вторую цель: в отношении обезболивающего эффекта метаанализ 24 исследований выявил снижение потребления опиоидов при дозах выше 0,1 мг на килограмм и отсутствие такого снижения при более низких дозах.

При индукции, а не в конце операции

В рандомизированном исследовании с участием 120 женщин, перенёсших абдоминальную гистерэктомию, сравнивали дексаметазон, введённый непосредственно перед индукцией анестезии, в конце анестезии, и плацебо. В первые два часа после операции тошнота и рвота возникли у 15% пациенток, получивших препарат в начале, против 45% у получивших его в конце и 53% в группе плацебо; в интервале от 2 до 24 часов, напротив, обе группы, получавшие лечение, были защищены примерно одинаково. Практический вывод прост: дексаметазон следует вводить при индукции анестезии или сразу после неё, как в исследованиях DREAMS и PADDI.

В моей практике я ввожу его после индукции, когда пациент уже спит: так удаётся избежать неприятного ощущения — редкого, но очень неприятного, — которое инъекция может вызвать у пациента в сознании.

Безопасность: уровень глюкозы в крови, инфекции и рана

Долгие годы опасения по поводу побочных эффектов сдерживали применение дексаметазона у наиболее уязвимых пациентов. Сегодня у нас есть данные хорошего качества, чтобы ответить на три главных вопроса.

Уровень глюкозы в крови

Дексаметазон повышает уровень глюкозы в крови: это ожидаемый эффект глюкокортикоидов, хорошо задокументированный и при однократной дозе, используемой в анестезиологии.

У пациентов без диабета повышение незначительное. Систематический обзор Cochrane 2018 года оценил его в среднем в 13 мг/дл в первые 12 часов (доказательства низкой достоверности). В исследовании PADDI эпизоды гипергликемии у пациентов без диабета были зарегистрированы у 22 из 3 787 при приёме дексаметазона и у 6 из 3 776 при приёме плацебо: чаще, но редко в абсолютных значениях (0,6% против 0,2%).

У пациентов с диабетом повышение более выражено. Запланированный анализ исследования PADDI, опубликованный в 2026 году, у 1 130 пациентов с диабетом и гликированным гемоглобином ниже 9% показал максимальный уровень глюкозы в крови за 24 часа 12,5 ммоль/л при приёме дексаметазона и 10,3 ммоль/л при приёме плацебо: средняя разница 1,86 ммоль/л, то есть около 33 мг/дл. Потребность в дополнительном инсулине и частота эпизодов гипогликемии в двух группах не различались, а возраст, пол, масса тела и гликированный гемоглобин не влияли на эффект. Авторы делают вывод, что эти данные поддерживают применение дексаметазона для профилактики тошноты и рвоты и у людей с диабетом.

Необходимы два уточнения. Данные касаются пациентов с диабетом с приемлемым контролем гликемии: пациенты с гликированным гемоглобином 9% и выше в исследование не входили, а инструкция по применению требует применять дексаметазон при плохо контролируемом диабете только в случае крайней необходимости. Кроме того, повышение уровня глюкозы в крови, даже умеренное, нужно учитывать при периоперационном контроле гликемии, особенно в первые 12–24 часа.

Инфекции области хирургического вмешательства

Это был главный вопрос исследования PADDI. Частота инфекций области хирургического вмешательства в течение 30 дней составила 8,1% при приёме дексаметазона и 9,1% при приёме плацебо: дексаметазон оказался не хуже плацебо, с разницей −0,9 процентного пункта. Результат был таким же для поверхностных, глубоких и органных инфекций, а также у пациентов с диабетом; в анализе, посвящённом пациентам с диабетом, частота инфекций составила 11,1% при приёме дексаметазона и 14,4% при приёме плацебо, без увеличения. Систематический обзор Cochrane, включивший 26 исследований и 4 603 пациента, уже ранее оценил, что однократная доза, вероятно, не меняет риск послеоперационных инфекций — раневых или системных.

Заживление раны и другие риски

В отношении замедленного заживления раны доказательства неопределённы: систематический обзор Cochrane выявил доверительный интервал настолько широкий, что он включал как пользу, так и существенный вред, а в исследования не включали пациентов наиболее высокого риска, например получающих иммуносупрессивную терапию. В таких случаях соотношение пользы и риска нужно оценивать индивидуально для каждого пациента.

Инструкция по применению указывает и на другие моменты, о которых нужно знать:

• синдром лизиса опухоли: описан после введения дексаметазона у пациентов со злокачественными заболеваниями крови; у пациентов высокого риска, например с лейкозами или лимфомами с высокой пролиферативной активностью, это нужно учитывать до введения препарата;
• слишком быстрая инъекция: может вызывать неприятное и преходящее покалывание или парестезии продолжительностью не более 3 минут; их избегают, вводя препарат в течение 2–3 минут или вводя его пациенту, который уже спит;
• состояния, требующие осторожности: язва желудочно-кишечного тракта, остеопороз, глаукома, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжёлая сердечная недостаточность, неконтролируемый диабет, психические заболевания, острые или хронические бактериальные инфекции.

Эти предупреждения касаются прежде всего длительного применения кортикостероидов; при однократной дозе риск низкий, но не нулевой, и именно поэтому решение остаётся за анестезиологом после предоперационного осмотра.

Место дексаметазона в профилактике

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты начинается с оценки риска конкретного пациента и является неотъемлемой частью программ ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS). Значение имеет и анестезиологическая методика: в факторном исследовании 2004 года пропофол вместо ингаляционных анестетиков снижал риск на 19%, а тотальная внутривенная анестезия в целом защищала так же, как один противорвотный препарат. Помогает и уменьшение доз опиоидов. К этим мерам добавляются лекарства — тем больше, чем выше риск, — причём выбирают препараты с разными механизмами действия, потому что их эффекты суммируются.

В этой схеме у дексаметазона есть три свойства, которые делают его естественным кандидатом: эффективность, сопоставимая с ондансетроном, механизм действия, отличный от механизма антагонистов серотонина и дофамина, и длительный эффект, который в исследовании DREAMS уменьшал потребность в «резервных» противорвотных препаратах до 72 часов. Поэтому он показан уже пациентам с одним-двумя факторами риска, а пациентам высокого риска — вместе с антагонистами серотонина или блокаторами рецептора NK1.

Последний момент касается беременности. Дексаметазон применяют в анестезиологии и при кесаревом сечении, где его изучали также в высоких дозах для обезболивания (мы писали об этом в статье «Боль после кесарева сечения: помогает ли дексаметазон в высоких дозах?»). Хроническая рвота беременных, неукротимая рвота беременных (гиперемезис), — совсем другая проблема, со своим лечением и своими последствиями для будущего ребёнка: мы рассматриваем её в статье «Может ли хроническая рвота во время беременности иметь неблагоприятные последствия для будущего ребёнка?».

Дексаметазон — один из наиболее изученных препаратов противорвотной профилактики. Он вдвое уменьшает рвоту в первые 24 часа, суммирует свой эффект с эффектом других противорвотных средств, уменьшает боль и потребление опиоидов и в однократной дозе, используемой в анестезиологии, не увеличивает частоту инфекций области хирургического вмешательства, в том числе у пациентов с диабетом. Его следует вводить в начале операции; единственная итальянская инструкция по применению, которая это предусматривает, указывает 8–20 мг, тогда как исследования показывают, что для одной лишь противорвотной профилактики 4–5 мг действуют так же, как 8–10 мг. Цена за это — умеренное и преходящее повышение уровня глюкозы в крови, которое нужно учитывать прежде всего у пациентов с диабетом.

Однако дополнительное исследование PADDI напоминает о его ограничении: сам по себе он не устраняет тошноту, которую пациент воспринимает как серьёзную. Поэтому дексаметазон лучше всего работает как часть многокомпонентной стратегии, построенной с учётом риска конкретного пациента.

Сообщение для медицинских специалистов

Кратко об исследовании. Заранее запланированное дополнительное исследование превосходства в рамках PADDI — многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования: 1 466 взрослых, перенёсших плановые некардиохирургические операции, рандомизированы в группу дексаметазона 8 мг внутривенно после индукции анестезии или в группу плацебо; клинически значимые тошноту и рвоту в 1-й и 2-й дни оценивали с помощью валидированного опросника. Данные сопоставлены с основным исследованием (8 880 пациентов), с исследованием DREAMS и с сетевым метаанализом Cochrane.

Результаты

ОР: относительный риск; ДИ: доверительный интервал; NNT: число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы предотвратить одно событие. Достоверность: GRADE для сети Cochrane; для остальных сравнений — оценка редакции на основе дизайна исследования.

Ограничения

• В дополнительном исследовании большинство пациентов уже получали другие противорвотные средства: дополнительную пользу однократной дозы в отношении «клинически значимого» исхода трудно доказать.
• Из исследований PADDI и DREAMS были исключены экстренная хирургия и кардиохирургия; данные о пациентах с диабетом касаются только гликированного гемоглобина ниже 9%.
• В отношении заживления раны доказательства неопределённы и не включают пациентов с иммуносупрессией.

Другие метаанализы. Дозы 4–5 мг и 8–10 мг дают сопоставимые эффекты (60 рандомизированных исследований, 6 696 пациентов); в сети Cochrane низкие дозы не дают клинически значимой пользы.