Факторы риска: что это такое и почему они важны в медицине

Не у всех пациентов с одними и теми же факторами риска развивается болезнь. Не все, у кого факторов риска нет, остаются здоровыми. И всё же факторы риска — один из самых мощных инструментов современной медицины: они позволяют выявить тех, кто наиболее уязвим, вмешаться до того, как болезнь проявится, и подобрать индивидуальный план наблюдения. Понять, что они собой представляют — и чем они не являются, — необходимо, чтобы правильно ими пользоваться.

Что такое фактор риска

Фактор риска — это любая характеристика, состояние или поведение, которые повышают вероятность того, что у человека разовьётся определённое заболевание. Техническое определение пришло из эпидемиологии: о факторе риска говорят тогда, когда исследования на уровне населения показывают, что те, кто подвергается воздействию этой характеристики, заболевают чаще, чем те, кто ему не подвергается.

Важно сразу прояснить один решающий момент: фактор риска НЕ является причиной. Это статистическое условие, которое делает событие более вероятным, но не определяет его с уверенностью. Артериальная гипертензия — фактор риска инсульта, но тысячи людей с повышенным давлением никогда не перенесут инсульт. Отсутствие гипертензии снижает риск, но не сводит его к нулю: инсульты случаются и у пациентов с нормальным давлением. Связь между фактором риска и болезнью носит вероятностный, а не детерминированный характер. Различие между фактором риска и причиной находится в центре этиологии — раздела медицины, который изучает причины заболеваний.

Знать свои факторы риска — это предпосылка для того, чтобы на них воздействовать, и предпосылка профилактики.

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска

Самое важное различие в профилактической медицине — между факторами, которые мы можем изменить, и факторами, которые изменить нельзя.

Модифицируемые факторы риска — это те, на которые могут повлиять сам человек и медицина:

• Курение — самый изученный в мире модифицируемый фактор риска
• Малоподвижный образ жизни — связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом 2-го типа, некоторыми видами рака
• Неправильное питание — ведёт к избытку калорий, недостатку клетчатки, избытку соли и насыщенных жиров
• Ожирение — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, артроза, ряда видов рака
• Нелеченая артериальная гипертензия — основной фактор риска инсульта, инфаркта, почечной недостаточности
• Гиперхолестеринемия — в частности, повышенный уровень ЛПНП при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях
• Чрезмерное употребление алкоголя — повреждает печень и нервную систему, способствует развитию некоторых видов рака
• Хронический стресс, с которым человек не справляется, — связан с нарушением регуляции иммунной и сердечно-сосудистой систем

Немодифицируемые факторы риска — это биологические и демографические характеристики, на которые повлиять невозможно:

• Возраст — риск почти всех хронических дегенеративных заболеваний с возрастом увеличивается
• Биологический пол — у некоторых заболеваний заболеваемость, проявления и прогноз у мужчин и женщин различаются
• Этническая принадлежность — у некоторых групп населения генетическая предрасположенность к определённым болезням иная
• Семейный анамнез — случаи заболевания в семье повышают индивидуальный риск
• Генетическая предрасположенность — специфические мутации (BRCA1/2 при раке молочной железы, мутации при редких заболеваниях)

Профилактическая медицина воздействует на модифицируемые факторы, стремясь уменьшить или устранить их. Немодифицируемые факторы она отслеживает, чтобы усилить наблюдение за людьми, у которых они есть.

Как измеряют риск: ключевые понятия

Факторы риска неравнозначны: одни повышают риск сильно, другие — незначительно. Чтобы оценить это повышение количественно, используют специальные статистические показатели.

Относительный риск (ОР) показывает, во сколько раз событие более вероятно у тех, кто подвергается воздействию фактора риска, по сравнению с теми, кто ему не подвергается. У курильщика относительный риск развития рака лёгкого в 15–30 раз выше, чем у некурящего (ОР 15–30). Это огромный эффект. Для сравнения: гипертензия повышает риск инсульта примерно в 3–4 раза (ОР 3–4) — существенно, но гораздо меньше.

Абсолютный риск — это конкретная вероятность того, что у человека разовьётся заболевание за определённый период. Один лишь относительный риск может ввести в заблуждение: ОР 3 для болезни, которая поражает 1 человека из 10 000, даёт по-прежнему очень низкий абсолютный риск (3 из 10 000). ОР 1,5 для болезни, которая поражает 1 из 10, даёт гораздо более значимый абсолютный риск (1,5 из 10). В общении врача с пациентом абсолютный риск почти всегда полезнее относительного.

NNH (Number Needed to Harm — число людей на один дополнительный случай вреда) дополняет картину: сколько людей должно подвергнуться воздействию фактора риска, чтобы одному из них был причинён вред. Чем ниже этот показатель, тем опаснее фактор.

Факторы риска при основных заболеваниях

Три конкретных примера показывают, как факторы риска сочетаются на практике:

Сердечно-сосудистые заболевания: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия (повышенный ЛПНП, низкий ЛПВП), малоподвижный образ жизни, абдоминальное ожирение, ранние сердечно-сосудистые события в семейном анамнезе. Системы стратификации риска, такие как SCORE2, объединяют эти факторы, чтобы оценить риск на 10 лет.

Рак: курение (лёгкое, мочевой пузырь, поджелудочная железа, гортань), алкоголь (печень, пищевод, толстая кишка), ВПЧ (шейка матки, ротоглотка), ожирение (толстая кишка, молочная железа в постменопаузе, эндометрий, почка), хроническое воздействие солнца (меланома, рак кожи), асбест (мезотелиома). Для многих видов рака факторы риска сегодня составляют основу первичной профилактики.

Диабет 2-го типа: ожирение (особенно абдоминальное), малоподвижный образ жизни, диабет у родственников первой степени родства, метаболический синдром, предиабет, принадлежность к некоторым этническим группам. Подавляющее большинство факторов риска диабета 2-го типа модифицируемы — поэтому он одно из самых предотвратимых хронических заболеваний.

ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром): тяжёлая пневмония, сепсис, травма грудной клетки, аспирация желудочного содержимого. Шкала LIPS (Lung Injury Prediction Score) количественно оценивает риск развития ОРДС у госпитализированных пациентов с этими состояниями, что позволяет усилить профилактическое наблюдение.

От знания к действию: роль профилактики

Знать факторы риска нужно не для того, чтобы волноваться, а для того, чтобы действовать. Модифицируемые факторы — главная мишень первичной профилактики, то есть той, которая вмешивается до того, как болезнь разовьётся.

Ранняя диагностика — вторичная профилактика — эффективнее, когда известно, на ком сосредоточить скрининг: люди с немодифицируемыми факторами риска (семейный анамнез, возраст, генетическая предрасположенность) получают наибольшую пользу от программ регулярного наблюдения.

Врач оценивает факторы риска не по отдельности, а в их сочетании: стратификация риска объединяет несколько факторов, чтобы оценить вероятность события (например, инфаркта, инсульта, рака) за определённый период времени. Это позволяет подобрать индивидуальные рекомендации — от частоты скрининга до необходимости профилактического лекарственного лечения — с учётом реального профиля пациента.

В клинической практике

В моей клинической практике я стараюсь объяснить пациентам, что знать свои факторы риска — это не приговор и не оценка, а возможность. Тот, кто знает свои риски, может воздействовать на модифицируемые и внимательно следить за теми, которые изменить нельзя. В этом разница между тем, чтобы покоряться своей биологии, и тем, чтобы осознанно ею управлять.

Пациент, который курит и у которого в семье были инфаркты, может бросить курить: так он устраняет самый мощный модифицируемый фактор риска из сердечно-сосудистых. Пациент с положительным результатом на BRCA1 не может изменить свой геном, но может выбрать план усиленного наблюдения, который в корне меняет прогноз в случае рака.

Частые вопросы

Означает ли наличие фактора риска, что вы заболеете?

Нет. Фактор риска повышает вероятность заболеть, но не даёт уверенности в этом. Миллионы курильщиков не заболевают раком лёгкого. Отсутствие факторов риска не гарантирует абсолютной защиты. Риск всегда вероятностный, никогда не детерминированный.

Каковы основные сердечно-сосудистые факторы риска?

Основные модифицируемые сердечно-сосудистые факторы риска: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия (прежде всего повышенный ЛПНП), малоподвижный образ жизни, абдоминальное ожирение, неправильное питание. Основные немодифицируемые: возраст (>45 лет у мужчин, >55 у женщин), мужской пол, ранние сердечно-сосудистые события в семейном анамнезе (у отца или брата до 55 лет, у матери или сестры до 65 лет).

Передаются ли факторы риска по наследству?

Одни да, другие нет. Семейный анамнез и генетическая предрасположенность (например, семейная гиперхолестеринемия, мутации BRCA) наследуются. Большинство модифицируемых факторов риска — курение, малоподвижный образ жизни, питание, ожирение — генетически не обусловлены, хотя существуют генетические предрасположенности, влияющие на вес, обмен веществ и реакцию на стресс. Это не снижает личной ответственности за контроль модифицируемых факторов.