Диагностические исследования с помощью аппаратуры или лабораторных анализов — третий этап на пути к диагнозу. Какие они бывают и как врач их выбирает.
Диагностические исследования — третий этап клинического пути после анамнеза и объективного осмотра. Это инструменты, которыми врач пользуется, чтобы подтвердить или исключить уже сформулированную гипотезу, а не чтобы искать диагноз наугад. Это различие важнее, чем кажется, потому что оно в корне меняет то, как следует интерпретировать результаты.
Что такое диагностические исследования
Диагностическое исследование — это любая процедура, которая даёт объективную и измеримую информацию, помогающую подтвердить или исключить диагноз. Сюда относится всё, что выходит за рамки непосредственной клинической оценки: анализы крови, анализы мочи, посевы, рентгенография, УЗИ, электрокардиограммы, биопсии. Это очень широкий спектр технологий, объединённых одной целью: уменьшить диагностическую неопределённость.
В структуре диагностического поиска исследование — это инструмент, отвечающий на точный клинический вопрос. Врач уже сформулировал гипотезу на основе анамнеза и осмотра; исследование показывает ему, верна ли эта гипотеза. Поэтому исследование, назначенное без предварительной гипотезы, даёт данные, которые трудно интерпретировать, — и часто порождает больше путаницы, чем ясности.
Основные виды диагностических исследований
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы исследуют биологические образцы, взятые у пациента: венозную или капиллярную кровь, мочу, кал, спинномозговую жидкость, мокроту, микробиологические мазки. Они дают точные количественные данные — концентрации, активность ферментов, бактериальную нагрузку, титры антител, — которые можно сравнить с референсными значениями, установленными для здорового населения.
Кровь — самый частый образец: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, базовая метаболическая панель, маркеры воспаления, гормоны, электролиты. Но богатство лабораторных анализов — это и их ловушка: легко назначить их слишком много, получить пограничные результаты и вызвать несоразмерную диагностическую тревогу. Подробнее читайте в статье о лабораторных анализах.
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика позволяет увидеть внутреннее строение организма без хирургического вмешательства. Основные методы — обычная рентгенография (рентгеновские лучи), УЗИ (ультразвук), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). У каждого метода свои технические особенности, которые делают его более или менее подходящим для исследования определённых органов и определённых заболеваний.
Выбор метода визуализации зависит от клинического вопроса. Для оценки костных структур и лёгких наиболее подходят рентгенография или КТ. Для мягких тканей брюшной полости и малого таза лучшее контрастное разрешение дают УЗИ и МРТ. Для оценки обмена веществ в подозрительном очаге ПЭТ добавляет функциональную информацию, которую анатомия не даёт. Подробнее читайте в статьях о лучевой диагностике и о КТ.
Функциональные исследования
Функциональные исследования измеряют, как работает орган или система, а не только как они выглядят. Электрокардиограмма регистрирует электрическую активность сердца; спирометрия измеряет дыхательные потоки и объёмы; электроэнцефалограмма регистрирует электрическую активность мозга; электромиография оценивает нервно-мышечную проводимость.
Отличие от визуализации концептуально важно: сердце может выглядеть морфологически нормальным на КТ и при этом иметь значимую аритмию на холтеровском мониторировании ЭКГ. Визуализация видит структуру; функциональное исследование видит поведение. Эти два уровня анализа дополняют, а не заменяют друг друга.
Гистологические и цитологические исследования
Гистологические и цитологические исследования изучают ткань и клетки под микроскопом. При биопсии берут фрагмент ткани для гистологического исследования; цитология изучает отдельные клетки (мазки, тонкоигольные аспираты, биологические жидкости). Эти исследования дают диагноз с наибольшей степенью достоверности в онкологии и при системных воспалительных заболеваниях.
Гистологический диагноз часто является окончательным в полном смысле слова. Узел в лёгком может иметь рентгенологические признаки, подозрительные на новообразование, но только биопсия устанавливает тип клеток, степень дифференцировки и экспрессию рецепторов — информацию, необходимую для выбора лечения. Подробнее читайте в статьях о гистологическом исследовании и о цитологии.
Как врач выбирает, какое исследование провести
Каждое исследование, которое назначает врач, отвечает на конкретный клинический вопрос. Вопрос такой: изменит ли этот результат моё решение о лечении? Если ответ «нет», исследование проводить не нужно, — потому что у каждого исследования есть цена (денежная, временная, неудобство для пациента, а иногда и риск инвазивных процедур), которая должна быть оправдана.
Выбор основывается на двух статистических свойствах теста: чувствительности и специфичности. Чувствительность — это способность теста правильно выявлять больных (сколько истинно положительных результатов он обнаруживает). Специфичность — это способность правильно выявлять здоровых (сколько истинно отрицательных результатов он обнаруживает). Высокочувствительный тест полезен, чтобы исключить заболевание; высокоспецифичный тест полезен, чтобы его подтвердить. Подробное объяснение с числовыми примерами вы найдёте в статье о чувствительности и специфичности диагностических тестов.
Какие клинические принципы подсказывают врачу, какие исследования назначать? Лично я никогда не назначаю исследование «на всякий случай». У каждого исследования есть цена — и я говорю не только о денежной. Я говорю о ложноположительном результате, который неделями пугает пациента и приводит его к ненужным инвазивным исследованиям. Прежде чем что-то назначить, я всегда спрашиваю себя: изменит ли этот результат моё решение о лечении? Если ответ «нет», исследование не нужно.
Клинический контекст глубоко влияет на интерпретацию любого исследования. Повышенный уровень ПСА у мужчины 75 лет с известной доброкачественной гипертрофией предстательной железы имеет иное значение, чем то же значение у мужчины 45 лет без урологического анамнеза. Референсные значения лаборатории рассчитаны для населения в целом: врач интерпретирует результат с учётом конкретного человека, который перед ним.
Ограничения диагностических исследований
Ни одно диагностическое исследование не идеально. Каждый тест даёт определённую долю ложноположительных (положительный результат при отсутствии болезни) и ложноотрицательных (отрицательный результат при наличии болезни) результатов. Эти доли измеряются чувствительностью и специфичностью и зависят от технологии, качества образца и пороговых значений, выбранных для того, чтобы считать результат патологическим.
Ложноположительный результат — самый частый источник ятрогенной тревоги: пациент получает отклоняющийся от нормы результат, начинает каскад дополнительных обследований, часто обращаясь к интернету или к искусственному интеллекту, и в итоге выясняется, что первый результат был случайным. Ложноотрицательный результат коварнее: пациент со значимыми симптомами получает заключение «в пределах нормы» и может почувствовать ложное успокоение — или врач может недооценить картину, которая требует дальнейшего обследования.
Самая частая ошибка, которую я вижу на практике, — классический случай, когда пациент приходит со стопкой анализов, сделанных по собственной инициативе, часто по совету интернета или знакомых. Без предварительной клинической гипотезы цифры на листке ничего не говорят. Более того, они рассказывают ложные истории: слегка выходящее за пределы нормы значение при отсутствии симптомов почти всегда не имеет значения. Медицина не работает как техосмотр автомобиля.
Доказательная медицина разработала инструменты для количественной оценки полезности диагностических тестов — ROC-кривые, прогностические значения, отношения правдоподобия, — которые позволяют оценивать тест не только в абсолютных величинах, но и с учётом претестовой вероятности у конкретного пациента. Тем, кто хочет глубже разобраться в этих понятиях, практическим руководством послужит статья с упражнениями по диагностическим тестам и ROC-кривой.
Частые вопросы о диагностических исследованиях
Нужно ли проходить все исследования, которые назначил врач?
В принципе да, потому что каждое исследование отвечает на клинический вопрос, который врач счёл необходимым. Если у вас есть сомнения по поводу конкретного исследования, спросите, зачем оно нужно: врач обязан объяснить, почему считает его полезным. Если объяснение вас убеждает, пройдите его. Если не убеждает, второе мнение — всегда законная возможность.
Что означает ложноположительный результат?
Ложноположительный результат — это результат, который указывает на наличие болезни или нарушения, которых на самом деле нет. Он возникает потому, что ни один тест не идеален: у определённой доли здоровых людей значения попадают в зону отклонения от нормы. Ложноположительный результат не означает ошибку лаборатории или врача: это внутреннее статистическое свойство любого диагностического теста.
Почему врач просит меня повторить исследование?
По двум основным причинам. Первая — подтвердить пограничный или неожиданный результат: единичное отклоняющееся значение может объясняться биологической вариабельностью, ошибками при взятии образца или аналитическими помехами; повторное исследование показывает, воспроизводится ли нарушение. Вторая причина — наблюдение: при многих хронических состояниях периодическое повторение определённых исследований позволяет оценить течение болезни или ответ на лечение.
Всегда ли нужен анализ крови?
Нет. Лабораторные анализы полезны только тогда, когда результат может изменить клиническую тактику. «Контрольные» лабораторные анализы без конкретного клинического обоснования дают данные малой интерпретационной ценности и повышают вероятность случайных отклонений от нормы, которые вызывают ненужную тревогу.
Можно ли сдать анализы по собственной инициативе, без врача?
Технически некоторые исследования можно пройти платно без назначения. Но исследование, сделанное без предварительной клинической гипотезы, трудно интерпретировать. Отклонение от нормы не обязательно означает болезнь, так же как нормальное значение не исключает заболевания. Правильная интерпретация всегда требует клинического контекста, который знает только врач.
Литература
- Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. McGraw-Hill; 2022.
- Sox HC, Higgins MC, Owens DK. Medical Decision Making. 2nd ed. Wiley-Blackwell; 2013.
- Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.
- Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 1: Sensitivity and specificity. BMJ. 1994;308:1552.
Врач, Специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли
Доктор Marco De Nardin — врач, специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли. Он получил медицинское образование и прошёл специализацию в Италии, где продолжает практиковать в своих частных клиниках в Местре (Венеция) и Милане. Обладая обширным клиническим опытом работы в операционных, отделениях интенсивной терапии и клиниках лечения боли, доктор De Nardin привносит взгляд, объединяющий медицину неотложных состояний и лечение хронических заболеваний. Его клиническая практика сосредоточена на регионарной анестезии, озонотерапии, внутривенной инфузионной терапии и интегративных подходах к лечению боли. Он основатель Med4Care — платформы медицинской информации, публикующей основанные на доказательствах материалы о здоровье, проверенные врачом. Каждая статья, опубликованная под его именем, отражает его стремление сделать сложные медицинские темы доступными для пациентов без ущерба для научной строгости.
