Как врач приходит к диагнозу? От анамнеза и объективного осмотра до инструментальных исследований: этапы диагностического поиска объясняет врач.
Диагноз — это не мгновение, а процесс. Пациент входит в кабинет врача с симптомом — болью в груди, лихорадкой, которая держится три недели, необъяснимой потерей массы тела, — и врач начинает путь, который может занять несколько минут или много месяцев. У этого пути строгая логика, чётко определённые этапы и особые инструменты для каждого этапа. Понимать, как устроен этот процесс, полезно как пациенту, так и студенту-медику.
Что такое медицинский диагноз
Термин происходит от греческих слов dia (через, различение) и gnosis (знание). Дословно: познание через различение. Эта этимология прекрасно передаёт природу диагноза: это акт различения между возможностями, а не мгновенное откровение.
Клинический диагноз отличают от инструментальной диагностики и от окончательного диагноза. Клинический диагноз врач формулирует на основании анамнеза и объективного осмотра, до каких-либо инструментальных исследований. Инструментальная диагностика — это диагноз, подтверждённый (или опровергнутый) лабораторными анализами, методами визуализации или функциональными тестами. Окончательный диагноз — это диагноз с максимальной доступной степенью достоверности, часто гистологический или микробиологический.
В реальной медицине диагноз всегда остаётся вероятностной гипотезой, которая обновляется по мере появления новой информации. Даже после постановки окончательного диагноза клиницисты допускают, что могут пересмотреть своё суждение, если клиническая картина будет развиваться неожиданно.
Этапы диагностического поиска
Диагностический поиск состоит из пяти последовательных этапов. Каждый этап даёт информацию, от которой зависит следующий. Пропуск этапа повышает риск диагностической ошибки.
Анамнез
Анамнез — это систематический сбор истории болезни пациента: текущие симптомы, их начало и развитие, перенесённые заболевания, принимаемые препараты, аллергии, семейный и социальный анамнез. Это первый и самый важный диагностический инструмент.
Когда пациент садится передо мной, его первые слова часто дают больше информации, чем любое обследование. Хорошо собранный анамнез уже задаёт направление в 80% диагнозов, как говорили мои учителя — профессор Джиролами и профессор Федерспиль из Падуанского университета. Проблема в том, что для этого нужно время, а времени в современных системах здравоохранения становится всё меньше. Но за поверхностный анамнез неизбежно приходится расплачиваться ненужными обследованиями и запоздалыми диагнозами.
Анамнез не ограничивается физическими симптомами. Он включает контекст: работу пациента, привычки, недавние поездки, психосоциальный стресс. Боль в животе имеет разное значение у курящего 55-летнего водителя грузовика и у 20-летней девушки с тревожностью в анамнезе. Подробнее читайте в статье об анамнезе.
Объективный осмотр
Объективный осмотр — это систематическое обследование тела с помощью четырёх методов: осмотра (врач смотрит), пальпации (ощупывает), перкуссии (выстукивает, чтобы услышать резонанс) и аускультации (выслушивает стетоскопом). Каждый метод исследует разные органы и системы и может выявить физические признаки, о которых пациент не сообщал.
Признаки, выявленные при объективном осмотре, добавляются к симптомам, о которых пациент рассказал при сборе анамнеза, и вместе складываются в общую клиническую картину. Анамнез пациента с кашлем и лихорадкой совместим со многими диагнозами. Но если при аускультации справа в нижних отделах лёгкого выслушивается крепитация, вероятность пневмонии значительно возрастает. Подробнее читайте в статье об объективном осмотре.
Диагностическая гипотеза и клиническое мышление
На основании сведений, собранных при сборе анамнеза и объективном осмотре, врач формулирует одну или несколько диагностических гипотез. Он располагает их по вероятности: наиболее вероятный диагноз — на первом месте, а менее вероятные, но опасные диагнозы, которые нужно сразу исключить (так называемые диагнозы, которые нельзя пропустить), выделяются особо.
Этот процесс называется дифференциальной диагностикой: это умение различать состояния, которые проявляются сходными признаками. Например, при острой боли в груди список дифференциальных диагнозов включает инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию лёгочной артерии, перикардит, расслоение аорты, пневмоторакс, гастроэзофагеальный рефлюкс и скелетно-мышечные причины. Врач использует клинические данные, чтобы оценить вероятность каждого из них и решить, какие подтверждать или исключать в первую очередь.
В реальной клинической практике диагноз редко бывает гениальным озарением. Это расследование: собираешь улики, выдвигаешь гипотезы, проверяешь их одну за другой. Самая частая ошибка в начале карьеры — остановиться на первой гипотезе, не пытаясь её опровергнуть. Первая гипотеза — та, что кажется очевидной, но она не обязательно верна. Хороший клиницист всегда спрашивает себя: что могло бы противоречить этому диагнозу?
Диагностические исследования
Когда диагностические гипотезы сформулированы, врач выбирает исследования, которые могут их подтвердить или исключить. Диагностические исследования включают лабораторные анализы (кровь, моча, микробиология), лучевую диагностику (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и функциональные тесты (ЭКГ, спирометрия, ЭЭГ). Полное описание вы найдёте в статье о диагностических исследованиях.
Выбор исследований никогда не бывает случайным. Каждое исследование отвечает на конкретный клинический вопрос. Его полезность измеряется чувствительностью (способностью выявлять больных) и специфичностью (способностью исключать здоровых). Подробнее об этих понятиях читайте в статье о чувствительности и специфичности диагностических исследований.
Окончательный диагноз
В большинстве случаев сопоставление анамнеза, объективного осмотра и диагностических исследований приводит к диагнозу, достаточно достоверному, чтобы на него можно было опираться при выборе лечения. Однако в некоторых случаях достоверность недостижима, и врачу приходится действовать в условиях контролируемой неопределённости.
Диагноз исключения формулируют, когда после исключения всех правдоподобных альтернатив остаётся единственная неопровергнутая гипотеза. Предположительный диагноз — это диагноз с высокой клинической вероятностью, но без абсолютного инструментального подтверждения. Лечение ex juvantibus (пробное лечение) состоит в том, чтобы начать лечение и оценить, подтверждает ли клинический ответ предполагаемый диагноз.
Когда поставить диагноз трудно
Не все диагнозы ставятся быстро и прямолинейно. Некоторые болезни проявляются расплывчатыми и неспецифическими симптомами — хронической усталостью, потерей массы тела, субфебрильной температурой, — за которыми могут стоять десятки разных состояний. Редкие заболевания, атипичное течение у пожилых людей или у людей с ослабленным иммунитетом, а также состояния, при которых на ранних стадиях инструментальные исследования не выявляют отклонений, могут сделать диагностический поиск долгим и изматывающим.
В таких случаях второе мнение специалиста — не поражение лечащего врача, а неотъемлемая часть процесса. Пациент имеет право запросить второе мнение, и это не должно вредить его отношениям с лечащим врачом. Динамическое наблюдение с периодической переоценкой клинической картины — ещё один ценный инструмент, когда первоначальный диагноз неясен.
Главное, что стоит знать пациенту: если на постановку диагноза уходит время, это не обязательно означает тяжёлую болезнь. Это значит, что организм иногда проявляет свои нарушения неоднозначно и что диагностический поиск требует взаимного терпения.
Частые вопросы о диагнозе
Сколько времени нужно, чтобы поставить диагноз?
Это зависит от состояния. Некоторые диагнозы ставятся за несколько минут — отит, явный перелом, гипертонический криз. Другие требуют недель или месяцев, особенно аутоиммунные заболевания, опухоли на ранних стадиях или редкие синдромы. Время не является показателем тяжести: некоторые тяжёлые болезни диагностируются быстро, а некоторые доброкачественные состояния долго ускользают от диагностики.
Что будет, если врач не может поставить диагноз?
Диагностический поиск углубляется: консультации специалистов, более специфичные исследования или наблюдение в динамике. Отсутствие диагноза сразу не означает отсутствия лечения: врач может лечить симптомы и следить за течением болезни ещё до постановки окончательного диагноза.
Могу ли я получить второе мнение?
Да, это право пациента. Второе мнение особенно полезно, когда диагноз неясен, когда предстоит инвазивное лечение или лечение со значительными рисками, или когда пациент не доверяет предложенному диагностическому поиску. Второе мнение не заменяет лечащего врача, а дополняет его работу.
Чем клинический диагноз отличается от инструментальной диагностики?
Клинический диагноз основывается исключительно на анамнезе и объективном осмотре. Инструментальная диагностика — это диагноз, подтверждённый или полученный с помощью лабораторных анализов, методов визуализации или функциональных тестов. В большинстве случаев они дополняют друг друга: клинический диагноз определяет выбор исследований, а исследования подтверждают или изменяют клинический диагноз.
Почему врач задаёт так много вопросов?
Анамнез — первый и самый мощный диагностический инструмент. Работы, посвящённые анализу диагностического процесса, показывают, что тщательно собранная история болезни правильно задаёт направление в 80% диагнозов ещё до каких-либо обследований. Вопросы врача — не бюрократическая формальность, а инструменты расследования.
Литература
- Kasper DL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. McGraw-Hill; 2022.
- Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.
- Kassirer JP, Kopelman RI. Learning Clinical Reasoning. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
- Bickley LS. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer; 2021.
Врач, Специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли
Доктор Marco De Nardin — врач, специалист в области анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли. Он получил медицинское образование и прошёл специализацию в Италии, где продолжает практиковать в своих частных клиниках в Местре (Венеция) и Милане. Обладая обширным клиническим опытом работы в операционных, отделениях интенсивной терапии и клиниках лечения боли, доктор De Nardin привносит взгляд, объединяющий медицину неотложных состояний и лечение хронических заболеваний. Его клиническая практика сосредоточена на регионарной анестезии, озонотерапии, внутривенной инфузионной терапии и интегративных подходах к лечению боли. Он основатель Med4Care — платформы медицинской информации, публикующей основанные на доказательствах материалы о здоровье, проверенные врачом. Каждая статья, опубликованная под его именем, отражает его стремление сделать сложные медицинские темы доступными для пациентов без ущерба для научной строгости.
