Недержание мочи

Недержание мочи — клиническое состояние, при котором моча непроизвольно вытекает из уретры; чаще всего оно встречается у пожилых людей.

Недержание мочи — довольно инвалидизирующая проблема для здоровья тех, кто от него страдает, поскольку оно отрицательно сказывается на повседневной жизни. [1]

Насколько часто встречается недержание мочи? Эпидемиология

Недержание мочи — заболевание преимущественно женское: у женщин его распространённость примерно вдвое выше, чем у мужчин, в том числе по временным причинам, связанным с беременностью и родами.

У пожилых людей точно оценить распространённость недержания непросто, поскольку пожилой человек часто не сообщает о проблеме тому, кто за ним ухаживает.

Считается, что более половины пожилых людей, живущих в домах престарелых и в учреждениях долговременного медицинского ухода, страдают недержанием, как и значительная часть тех, кто получает уход на дому.

У мужчин одна из причин, наиболее тесно связанных с возникновением недержания мочи, — операции на предстательной железе, выполняемые по поводу доброкачественной гиперплазии или карциномы. [2],[3]

Этиология и классификация недержания мочи

Существует несколько типов недержания мочи, которые различаются по этиологическому механизму, лежащему в их основе.

Поэтому наиболее полная классификация недержания мочи включает следующие типы:

• Ургентное недержание мочи, или urge incontinence, вызвано гиперактивностью мышцы детрузора мочевого пузыря, которая выталкивает мочу в проксимальное устье уретры. Оно часто сопровождается императивным (ургентным) позывом к мочеиспусканию.
• Стрессовое недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи после усилия, повышающего давление в брюшной полости, например при кашле или чихании. Этот тип недержания касается прежде всего молодых женщин, которые недавно родили или готовятся к родам.
• Смешанное недержание мочи обусловлено сочетанием ургентного и стрессового недержания мочи.
• Функциональное недержание мочи возникает, когда у человека нет органических изменений мочевыделительной системы, но он не может или не хочет дойти до туалета. Это состояние встречается главным образом у людей с алкогольной зависимостью и у людей с психическими расстройствами.
• Недержание мочи от переполнения, или парадоксальное, возникает при обструкции на уровне мочевого пузыря или когда детрузор мочевого пузыря гиподинамичен и сокращается недостаточно. У мужчин этот тип недержания часто обусловлен доброкачественной гиперплазией предстательной железы или раком предстательной железы либо мочевого пузыря.

Таким образом, в большинстве случаев мочевой пузырь при недержании либо чрезмерно раздражён инфекционными агентами или раздражающими веществами, либо сокращается неправильно, не обеспечивая нормального выведения мочи, что и приводит к её непроизвольному выделению.

В других случаях подтекание мочи может быть следствием слабого или чрезмерно расслабленного тазового дна и внезапного повышения внутрибрюшного давления, которое, сдавливая мочевой пузырь, вызывает выделение мочи. [1],[2]

Признаки и симптомы, связанные с недержанием мочи

Очень часто недержание мочи — конечное следствие клинического состояния, которое может заявлять о себе заранее симптомами нижних мочевых путей, известными также как LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms).

К LUTS, которые могут сопровождать недержание мочи, относятся:

• Поллакиурия (учащённое мочеиспускание) — более частое выделение мочи в течение дня;
• Никтурия — необходимость просыпаться ночью один или несколько раз, чтобы помочиться [5];
• Императивный (ургентный) позыв к мочеиспусканию — внезапное и непреодолимое желание помочиться;
• Затруднённое начало мочеиспускания — задержка перед началом мочеиспускания;
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• Подтекание мочи после мочеиспускания — когда моча выделяется по каплям после окончания мочеиспускания. [1],[3]

Первичная оценка недержания мочи

Первичная оценка при подозрении на недержание мочи или при уже установленном недержании не обходится без полного урологического осмотра с анамнезом и объективным осмотром пациента.

Анамнез

Анамнез прежде всего направлен на выяснение общего состояния пациента: врач расспрашивает о возможных наследственных и семейных заболеваниях и о лекарствах, которые пациент принимает в рамках текущего лечения.

Вопросы врача нужны для того, чтобы выяснить точную природу недержания мочи: его тип, выраженность сопутствующих симптомов и длительность.

Пациенту следует сообщить врачу-урологу о заболеваниях дыхательной системы или сердечно-сосудистой системы.

Дело в том, что многие заболевания органов дыхания могут проявляться приступами кашля, которые повышают внутрибрюшное давление, а сердечно-сосудистые заболевания могут приводить к перегрузке жидкостью и усилению диуреза.

Наконец, пациентов нужно расспросить и о злоупотреблении веществами, которые могут раздражать мочевой пузырь, например кофеином, алкоголем или диуретиками (мочегонными средствами).

Объективный осмотр

При объективном осмотре врач осматривает и пальпирует:

• Область шеи и грудной клетки — в поисках признаков набухания шейных вен или отёков.
• Область лёгочных полей — оценивая наличие крепитации или появление кашля.
• Область живота — на предмет перенесённых в прошлом хирургических вмешательств, оставивших рубцы.
• Точки выхода периферических и черепных нервов — оценивая чувствительность и рефлексы.
• Нижнюю часть живота и область половых органов — проверяя наличие переполненного мочевого пузыря, пролапса тазовых органов, калового камня (фекаломы) или гипертрофии предстательной железы. [1],[2],[4]

Скрининговые тесты при недержании мочи

Поскольку у мужчин гиперплазия предстательной железы часто вызывает механическую обструкцию мочевого пузыря, препятствуя его физиологическому опорожнению, был разработан скрининговый тест для классификации простатических симптомов.

Этот тест, называемый IPSS (International Prostate Symptom Score — Международная шкала оценки простатических симптомов), рассматривает семь аспектов мочеиспускания и при необходимости соотносит их с наличием выраженной гипертрофии предстательной железы.

Специальный скрининговый тест для выявления подтекания мочи после мочеиспускания был предложен в 2019 году и известен как HPMDQ (Hallym Post-Micturition Dribble Questionnaire).

Этот тест с помощью пяти вопросов оценивает внешние проявления и психологическое влияние подтекания мочи в конце мочеиспускания.

Диагностика недержания мочи

Диагностика недержания мочи основывается на нескольких элементах:

Общий анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка)

Общий анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка) — исследование первого уровня, которое широко используется в клинической практике, даже когда первичных изменений мочевыделительной системы не подозревают.

Этот анализ измеряет концентрацию и физические показатели различных веществ, которые могут обнаруживаться в моче, например наличие глюкозы, крови в моче, кетоновых тел (кетонов) и т. д.

Цистоскопия

Цистоскопия — диагностическая и лечебная процедура, при которой в уретру вводят тонкую гибкую трубку с камерой (цистоскоп) и продвигают её до мочевого пузыря.

Этот метод используют для осмотра стенок уретры и мочевого пузыря и взятия их фрагментов при наличии симптомов заболевания мочевых путей.

Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография — рентгенологический метод, который изучает форму и функцию мочевого пузыря и уретры после введения контрастного вещества через катетер в уретру.

Микционная цистоуретрография особенно полезна при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс и может считаться важным исследованием при изучении недержания.

Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование — это комплекс исследований, которые изучают мышечную и нервную функцию мочевого пузыря, а также оценивают характеристики потока мочи, например давление в уретре и остаточную мочу после мочеиспускания. [1],[2]

Ведение и лечение недержания мочи

Помимо здорового образа жизни — стараться избавиться от возможного лишнего веса, отказаться от курения и алкоголя — существуют методы лечения, которые можно применять именно при недержании:

Уретрально-бульбарный массаж

Уретрально-бульбарный массаж выполняют после мочеиспускания: это самомассаж мошонки в направлении бульбарной части уретры. Его цель — способствовать выведению остаточной мочи к наружному сфинктеру уретры.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна

Укреплять мышцы тазового дна, например луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы, можно с помощью разных методик.

Упражнения Кегеля — одна из самых известных методик: они заключаются в последовательном сокращении и расслаблении мышц тазового дна, чтобы увеличить силу выталкивания остаточного объёма мочи, задержавшейся в уретре.

Лекарственная терапия

Чаще всего для лекарственного лечения недержания назначают антимускариновые препараты (М-холиноблокаторы) и альфа-адреноблокаторы.

Кроме того, длительное лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) может принести пользу в сочетании с гимнастикой для мышц тазового дна. [1],[2]

Выводы

Недержание мочи — очень распространённое клиническое состояние, реальная частота которого часто недооценивается, особенно у пожилых людей.

Важно обследовать пациентов с недержанием и вовремя назначать подходящее лечение, чтобы избежать ряда урологических осложнений, таких как инфекции и нарушения функции почек.

Литература

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Tran LN, Puckett Y. Urinary Incontinence. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
• [3] Buckley BS, Lapitan MC. Epidemiology Committee of the Fourth International Consultation on Incontinence, Paris, 2008. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children--current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. 2010 Aug;76(2):265-70.
• [4] Fradà G, Fradà G. Semeiotica medica nell'adulto e nell'anziano. Padova: Piccin; 2018.
• [5] Hashim H, Blanker MH, Drake MJ, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):499-508.