Менопауза: что это такое, симптомы, в каком возрасте начинается, сколько длится и как с ней справиться

Менопауза — это окончательное прекращение менструаций, которое знаменует завершение женской фертильности. По определению о менопаузе говорят, когда прошло двенадцать месяцев подряд без менструаций при отсутствии других причин. Средний возраст её наступления в Италии — около 51 года, физиологический диапазон — от 45 до 55 лет.

В моей практике я вижу женщин, которые приходят напуганными менопаузой, словно это приговор, — моя первая задача состоит в том, чтобы вернуть ощущение нормы: это физиология, а не болезнь, и сегодня у нас есть очень эффективные средства, чтобы справляться с симптомами.

Переход не происходит в один день. Он состоит из трёх отдельных фаз, описанных в международной классификации STRAW+10:

Перименопауза (или климакс) начинается с первых нарушений менструального цикла и длится в среднем от четырёх до восьми лет. Уровень гормонов колеблется, менструации становятся непредсказуемыми, появляются первые вазомоторные симптомы. Многие женщины воспринимают эту фазу как сбивающую с толку именно потому, что изменения не следуют линейной кривой.

Менопауза — технически это момент времени (годовщина последней менструации), но клинически её диагностируют по критерию двенадцати месяцев аменореи.

Постменопауза начинается после этого момента и продолжается всю оставшуюся жизнь. Острые симптомы обычно ослабевают в первые два-три года, тогда как симптомы, связанные с урогенитальной атрофией и потерей костной плотности, становятся всё более значимыми.

Менопауза может наступить и ятрогенно: после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией, во время химиотерапии, при лечении эндометриоза или при лечении рака молочной железы антиэстрогенами. В этих случаях переход бывает резким, а симптомы часто более выраженными.

Каковы причины менопаузы? Этиология

Женщина рождается с заранее заданным числом фолликулов; начиная с пубертата каждый месяц около двадцати из них вступают в процесс созревания, который завершается лишь для одного, способного быть оплодотворённым.

Поэтому по мере старения женщины число фолликулов уменьшается, клетки гранулёзы в яичнике дегенерируют и перестают вырабатывать эстрадиол и ингибин.

Снижение уровня эстрогенов нарушает работу оси гипоталамус — гипофиз — яичники, уменьшая развитие эндометрия и приводя к нерегулярным менструальным циклам вплоть до их полного исчезновения.

Менопауза может наступить также:

• после гистерэктомии с двусторонней овариэктомией,
• может быть вызвана лечением эндометриоза,
• при лечении рака молочной железы антиэстрогенами,
• во время химиотерапии по поводу других видов рака.

Как наступает менопауза? Физиология

Как снижение уровня гормонов влияет на организм в менопаузе?

Снижение уровня гормонов затрагивает практически все системы организма.

Центральная нервная система: гипоталамус теряет стабильность своей термонейтральной зоны — контура, который регулирует температуру тела, — и в результате возникают приливы. Центральную роль в этом механизме играют нейроны KNDy (кисспептин, нейрокинин B, динорфин): нейрокинин B напрямую активирует нейроны терморегуляторного центра.

Костная система: снижение уровня эстрогенов ускоряет резорбцию костной ткани, повышая риск остеопороза и переломов. Потеря костной массы может достигать 2–3% в год в первые годы постменопаузы — до десяти раз быстрее, чем физиологическая потеря у мужчины того же возраста.

Сердечно-сосудистая система: липидный профиль меняется в неблагоприятную сторону — растут ЛПНП и снижаются ЛПВП, а эндотелий теряет защиту эстрогенов. Сердечно-сосудистый риск женщины постепенно приближается к риску мужчины.

Мочеполовой тракт: слизистая оболочка влагалища, уретра и треугольник мочевого пузыря истончаются из-за дефицита эстрогенов, что приводит к так называемому генитоуринарному менопаузальному синдрому — сухости, диспареунии (боли при половом акте), императивным позывам к мочеиспусканию. На гистологическом уровне кора яичника становится тоньше, а на её поверхности появляются впячивания и кисты.

Симптомы менопаузы

Симптомы менопаузы значительно различаются у разных женщин: у 25% нет выраженных симптомов, тогда как меньшинство страдает от них в очень тяжёлой форме. Эта вариабельность определяется генетическими, метаболическими, психологическими и культурными факторами.

Вазомоторные симптомы

Около 75% женщин в менопаузе жалуются на вазомоторные симптомы — самое частое и узнаваемое нарушение. Приливы длятся примерно 3-4 минуты; их провоцируют горячая пища, алкоголь, стресс и физическое напряжение. Они сопровождаются ночной потливостью (приливами, которые возникают во время сна и прерывают отдых), сердцебиением и мигренями.

Приливы обычно достигают пика в первые годы постменопаузы, а затем постепенно ослабевают, хотя у 10% женщин сохраняются более десяти лет. Тревога и нарушения сна из-за хронической ночной потливости, в свою очередь, вызывают раздражительность и снижение когнитивных функций.

Урогенитальные симптомы

В ранней постменопаузе (первые два-пять лет) появляются симптомы урогенитальной гипоэстрогении: атрофия влагалища с сухостью и ранимостью слизистой, диспареуния (боль при половом акте), снижение полового влечения, а также атрофия уретры с недержанием мочи, императивными позывами и затруднённым мочеиспусканием. В поздней постменопаузе урогенитальная атрофия прогрессирует и становится одной из главных проблем долгосрочного ведения.

Психологические симптомы

Раздражительность, гнев, потеря концентрации и ощущение «тумана в голове» часто встречаются в перименопаузе. Многие женщины отмечают снижение самооценки и перепады настроения, которые не подчиняются предсказуемой закономерности. У этих симптомов есть прямая биологическая основа — колебания гормонов действуют на серотонинергическую и норадренергическую системы, — и их никогда не следует сводить к простой эмоциональной реакции на перемены.

Диагностика менопаузы

У женщины старше 45 лет диагноз менопаузы ставится клинически: достаточно аменореи в течение двенадцати месяцев при отсутствии других причин. Плановые лабораторные анализы в этой ситуации не нужны.

Определение уровня ФСГ — который при установившейся менопаузе обычно превышает 30 мМЕ/мл — полезно у женщин моложе 45 лет или когда диагноз неясен (например, у женщин, принимающих оральные контрацептивы). Антимюллеров гормон отражает овариальный резерв, но для диагноза физиологической менопаузы не нужен.

Если пациентке хирургически удалили яичники или она прошла химиотерапию, диагноз менопаузы можно поставить сразу, не дожидаясь 12 месяцев аменореи. В этих случаях врач может использовать анализ на гормоны для подтверждения.

Как приходит менопауза? Классификация репродуктивного цикла женщины и уровни ФСГ

В 2011 году система стадирования STRAW+10 разделила репродуктивный цикл женщины на три основные фазы, каждая из которых имеет определённые подстадии:

В репродуктивной фазе цикл регулярный, с физиологическими колебаниями обильности и продолжительности менструаций. Уровень ФСГ со второго по пятый день цикла низкий.

В переходе к менопаузе продолжительность цикла становится всё более изменчивой. На ранней стадии циклы укорачиваются; на поздней появляются периоды аменореи продолжительностью 60 дней и более, а уровень ФСГ повышается. Эта фаза длится от одного до трёх лет.

В постменопаузе менструации прекратились. Перименопауза продолжается до тех пор, пока менструаций нет в течение целого года. Уровень ФСГ остаётся повышенным и постепенно стабилизируется. В ранней постменопаузе преобладают вазомоторные симптомы; в поздней — генитоуринарные, в том числе вульвовагинальная атрофия, сухость и симптомы со стороны нижних мочевых путей, такие как учащённое мочеиспускание, императивные позывы и никтурия.

Дифференциальная диагностика менопаузы: другие причины отсутствия менструаций

У молодых женщин с аменореей первой всегда нужно исключить беременность. После этого среди патологических причин:

Гипотиреоз — частая причина нарушений менструального цикла с симптомами, которые пересекаются с менопаузой (астения, увеличение веса, изменения настроения).

Гиперпролактинемия, которая может вызывать аменорею и галакторею.

Преждевременная недостаточность яичников у женщин моложе 40 лет — состояние, отличное от физиологической менопаузы, которое требует особого диагностического поиска и лечения.

Синдром поликистозных яичников, особенно в перименопаузе, когда нарушения цикла могут накладываться друг на друга.

Первичный гипогонадизм (снижение уровня эстрогенов из-за нарушения работы или прямого повреждения яичников) и вторичный гипогонадизм (причина в недостаточной стимуляции со стороны гипофиза — дефект находится в оси, управляющей секрецией яичников).

Лечение менопаузы

Цель лечения менопаузы — облегчить симптомы и предотвратить долгосрочные осложнения.

Лечение менопаузы строится ступенчато и всегда начинается с изменения образа жизни.

Образ жизни

Регулярные физические упражнения — аэробные и силовые — это вмешательство с наибольшим числом доказанных преимуществ: они уменьшают приливы на 20–30%, защищают кости, улучшают сердечно-сосудистый профиль и настроение. Средиземноморская диета с достаточным потреблением кальция (в Италии рекомендуют 1 200 мг в день) и витамина D (1 500–2 000 МЕ в день), ограничение алкоголя и отказ от курения дополняют картину профилактических мер; в других странах рекомендуемые дозы и формы выпуска могут отличаться, ориентируйтесь на рекомендации и инструкции, действующие в вашей стране. Техника медленного контролируемого дыхания (paced breathing, шесть вдохов в минуту) доказанно уменьшает частоту и интенсивность приливов.

Гормональная терапия в менопаузе

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) состоит в применении эстрогенов или комбинации эстрогенов и прогестагенов, чтобы восполнить недостаток гормонов. Гормоны вводят внутрь, трансдермально (пластырь), вагинально или в виде инъекций. Это самое эффективное лечение вазомоторных симптомов и генитоуринарного синдрома. Соотношение риска и пользы благоприятно у женщин моложе 60 лет или в течение десяти лет после менопаузы при отсутствии противопоказаний. Страх перед гормональной терапией часто основан на исследованиях 2002 года, которые уже устарели после двух десятилетий новых исследований.

Среди доступных вариантов: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, эстроген в сочетании с базедоксифеном, гестаген в монотерапии, комбинированные оральные контрацептивы и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (которые модулируют действие эстрогенов, не вызывая гиперплазии эндометрия).

Следует с осторожностью применять эстрогены, не сбалансированные прогестагеном, у женщин с сохранённой маткой, поскольку это может повышать риск гиперплазии и рака матки.

Негормональная терапия

Лекарства от вазомоторных симптомов и для поддержания настроения: когда гормональная терапия противопоказана или нежелательна, эффективные альтернативы включают фезолинетант (антагонист рецептора NK3, одобренный EMA в 2024 году, — первое негормональное лекарство, разработанное специально против приливов), СИОЗС, например пароксетин в низкой дозе, СИОЗСН, например венлафаксин, и габапентин. Изофлавоны сои и цимицифуга кистевидная имеют умеренную доказательную базу, но благоприятный профиль безопасности.

Лекарства для профилактики остеопороза: бисфосфонаты (алендроновая кислота, золедроновая кислота), деносумаб, ралоксифен, приём кальция (1 000–1 200 мг/сут) и витамина D (800–2 000 МЕ/сут в зависимости от исходного уровня) — так указано в итальянском источнике; в других странах дозировки и формы выпуска могут отличаться, ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране.

Местная терапия генитоуринарного синдрома: местные эстрогены в низкой дозе (эстриол, эстрадиол), интравагинальный дегидроэпиандростерон (прастерон) и оспемифен внутрь эффективны и безопасны даже при длительном применении.

Здоровье сердца и сосудов в постменопаузе

Ежегодный контроль артериального давления, липидного профиля и уровня глюкозы в крови становится в постменопаузе первоочередным. Потеря защиты эстрогенов делает активную сердечно-сосудистую профилактику — физические упражнения, питание, отказ от курения — необходимой.

Менопауза и психическое здоровье

Часто недооцениваемый аспект — влияние менопаузы на психическое здоровье. Риск депрессии значительно возрастает в перименопаузе — не как эмоциональная реакция на перемены, а как прямое следствие колебаний гормонов, влияющих на серотонинергическую и норадренергическую системы. Особенно уязвимы женщины, у которых была перинатальная или предменструальная депрессия.

Нарушения сна из-за хронической ночной потливости, в свою очередь, вызывают тревогу, раздражительность и снижение когнитивных функций, которые могут ошибочно приписываться первичному психическому расстройству. Лечение вазомоторных симптомов часто улучшает и психическое состояние.

Я всегда говорю своим пациенткам: менопауза у вас ничего не отнимает, она меняет правила игры. А новые правила, когда их усвоишь, работают прекрасно.

Менопауза и здоровье костей: предупредить до перелома

За десять лет нелеченной постменопаузы женщина может потерять 20–30% плотности костной ткани позвонков. Центральный механизм — утрата тормозящего действия эстрогенов на остеокласты: без эстрогенов равновесие между образованием и резорбцией кости резко смещается в сторону резорбции, особенно в трабекулярной кости позвонков и шейки бедра.

Ранняя диагностика проводится с помощью денситометрии (DEXA), которая рекомендуется женщинам с факторами риска (курение, низкая масса тела, семейный анамнез переломов, длительный приём кортикостероидов) или после 65 лет. T-критерий от -1 до -2,5 указывает на остеопению; ниже -2,5 диагностируется остеопороз.

Физические упражнения с нагрузкой (ходьба, бег, силовые упражнения) стимулируют образование кости за счёт механического напряжения. Курение — независимый фактор риска постменопаузального остеопороза, и с ним нужно активно бороться. Заместительная гормональная терапия эффективно сохраняет плотность костей, пока её принимают, но защита прекращается после отмены.

Частые вопросы

В каком возрасте наступает менопауза?

Средний возраст — 51 год, но физиологический диапазон — от 45 до 55 лет. До 40 лет говорят о преждевременной недостаточности яичников — это другое состояние, которое требует особого диагностического поиска и лечения.

Как понять, что у меня менопауза?

Если вам больше 45 лет и у вас не было менструаций как минимум двенадцать месяцев без других объяснений, технически у вас менопауза. В перименопаузе диагноз сложнее, потому что цикл нерегулярный, но ещё не прекратился. В случае сомнений ситуацию может прояснить анализ на гормоны (ФСГ и эстрадиол).

Набирают ли вес в менопаузе?

Масса тела в менопаузе обычно увеличивается, но прямая причина не в дефиците эстрогенов, а в возрастном замедлении обмена веществ и уменьшении мышечной массы. Распределение жира смещается к более висцеральному (абдоминальному) типу независимо от прибавки веса. Силовые упражнения — самое эффективное средство противостоять этому изменению.

Опасна ли заместительная гормональная терапия?

Соотношение риска и пользы гормональной терапии благоприятно у женщин моложе 60 лет или в течение десяти лет после менопаузы при отсутствии противопоказаний. Страх перед гормональной терапией часто основан на исследованиях 2002 года, которые уже устарели после двух десятилетий новых исследований.

Можно ли забеременеть в перименопаузе?

Да: пока не прошло двенадцать месяцев с последней менструации, теоретически сохраняется возможность овуляции и зачатия. Женщинам в перименопаузе, которые не хотят беременности, нужно продолжать пользоваться контрацепцией.

Что такое ночная потливость в менопаузе?

Ночная потливость — это приливы, которые возникают во время сна: они вызывают внезапное пробуждение с сильным ощущением жара, обильным потоотделением, а иногда и последующим ознобом. Они прерывают сон и могут привести к хронической бессоннице со всеми её последствиями для настроения и когнитивных функций. На них действуют те же методы лечения, что и на дневные приливы.

Выводы

Менопауза — это период жизни женщины, который знаменует конец фертильности и менструаций. Обычно она наступает около 50 лет, но у разных женщин возраст может различаться.

В менопаузе уровень эстрогенов и прогестерона снижается, что вызывает изменения в теле и настроении.

Существует несколько вариантов лечения, помогающих справиться с симптомами менопаузы, например заместительная гормональная терапия, которая может уменьшить приливы и увеличить плотность костей, или пищевые добавки, такие как кальций и витамин D, для профилактики остеопороза.

Литература

• Medicina Interna Sistematica / Rugarli, C.; (2010)
• Peacock K, Ketvertis KM. Menopause.
• Takahashi TA, Johnson KM. Menopause.