Тиреоидэктомия под местной или общей анестезией?

Коротко.

• В обзоре пяти исследований сравнили операцию на щитовидной железе под местной анестезией, когда пациент находится в сознании, и под общей анестезией.
• При местной анестезии осложнения не отличались, пребывание в стационаре было короче, расходы ниже, а пациенты были удовлетворены в той же мере, однако доказательств пока мало.
• Для пациента: местная анестезия — разумный вариант только при несложных операциях, и решать это нужно вместе с анестезиологом на осмотре перед операцией.

Полные данные, ограничения и практические рекомендации: перейти к Сообщению для медицинских специалистов ↓

Что такое тиреоидэктомия под местной анестезией

Тиреоидэктомия — это операция, при которой полностью или частично удаляют щитовидную железу, то есть железу у основания шеи, которая регулирует обмен веществ. Её выполняют прежде всего при зобе, гипертиреозе и раке щитовидной железы. На протяжении десятилетий стандартом анестезии при тиреоидэктомии была общая анестезия (наркоз): пациент спит, мышцы расслаблены с помощью миорелаксантов, например курареподобных препаратов, а дыхательные пути защищены трубкой (оротрахеальная интубация трахеи). Альтернатива, которую изучали в этой работе, — местная инфильтрационная анестезия, которую также называют «блокадой переднего поля»: хирург вводит анестетик в ткани шеи, а анестезиолог сопровождает пациента лёгкой седацией и наблюдает за ним в течение всей операции. Пациент остаётся в сознании или почти в сознании, дышит самостоятельно и может говорить.  

Почему об этом говорят сейчас

Число операций огромно: в США ежегодно выполняют от 450 000 до 500 000 тиреоидэктомий, а в Европе цифры варьируют от более чем 4 000 в Австрии до 60 000 в Германии. Поэтому даже небольшое преимущество в каждой операции очень много значит для системы здравоохранения. Общая анестезия связана с сердечно-сосудистыми и дыхательными рисками, особенно у пожилых людей, и удлиняет пребывание в стационаре. Именно поэтому местная анестезия привлекла интерес прежде всего для наиболее уязвимых пациентов. Однако количественного обобщения исследований не было: этот обзор — первый, который этим занимается.  

Немного истории хирургии щитовидной железы

Хирургия щитовидной железы долгое время была операцией с очень высоким риском. Перелом наступил в конце XIX века благодаря швейцарскому хирургу Теодору Кохеру, лауреату Нобелевской премии по медицине 1909 года за работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы. Сравнение местной и общей анестезии сопровождает эту хирургию с тех пор, а сегодня снова становится актуальным по другим причинам: более быстрое восстановление, хирургия одного дня и расходы.  

Как проводилось исследование

Авторы искали в четырёх крупных базах данных исследования, в которых местную и общую анестезию при тиреоидэктомии сравнивали напрямую, следуя правилам PRISMA. Из 1 785 найденных статей осталось пять: два рандомизированных исследования и три когортных исследования, всего 508 пациентов; исследования проводились в Индии, США, Южной Корее и Уганде. Риск систематической ошибки оценивали с помощью инструментов Cochrane (RoB 2 для рандомизированных исследований, ROBINS-I для остальных), а общее качество доказательств — по методу GRADE.  

Тиреоидэктомия под местной анестезией: каковы результаты

Время в операционной

По объединённым данным четырёх исследований, местная анестезия сокращает время в операционной примерно на 18 минут (средняя разница −18,3 мин). Однако этот результат ненадёжен, потому что исследования сильно отличаются друг от друга (гетерогенность 95%). Причина в том, что преимущество появляется только в когортных исследованиях (−28,9 мин), тогда как в двух рандомизированных исследованиях разница исчезает (+2,0 мин, статистически незначимо). Кроме того, в одном из рандомизированных исследований железы, удалённые под общей анестезией, весили намного больше (63,9 г против 26,9 г): более сложные операции проводились под общей анестезией, и уже одного этого достаточно, чтобы они длились дольше. Поэтому сами авторы считают этот результат гипотезой, а не выводом.

Осложнения

Повреждения возвратного гортанного нерва, который управляет голосовыми складками, оказались одинаковыми в обеих группах (отношение рисков 1,00, 316 пациентов). Нарушения дыхания были крайне редкими: три эпизода у 358 пациентов, два при местной анестезии и один при общей. Но будьте внимательны: при таком малом числе событий качество доказательств низкое, и авторы прямо об этом говорят: то, что различий не нашли, не доказывает, что обе методики одинаково безопасны. Тот, кто хочет подробнее узнать о риске для голоса, может прочитать нашу статью о параличе голосовых складок после тиреоидэктомии.

Пребывание в стационаре и расходы

Здесь результат согласуется во всех исследованиях, где эти показатели измеряли. В двух индийских исследованиях среднее пребывание в стационаре при местной анестезии сократилось примерно с 71–75 ч до примерно 39–40 ч, а в одном из них 26% пациентов были выписаны в течение 24 ч. В американском исследовании, в режиме хирургии одного дня, пациенты, прооперированные под местной анестезией, были выписаны в среднем через 165 мин против 229 мин. Как следствие, снижаются и расходы: в том же исследовании экономию оценили в 315 долларов на пациента, а в индийских исследованиях общая стоимость госпитализации сократилась более чем вдвое.

Удовлетворённость пациентов

Удовлетворённость высокая при обеих методиках. В американском исследовании анестезией были довольны 93% пациентов, прооперированных под местной анестезией, и 89% — под общей, а от 89,7% до 96,6% пациентов порекомендовали бы ту же анестезию другим.  

Что это значит для пациента и в чём преимущества процедуры

Можно ли оперировать щитовидную железу «в сознании», зависит прежде всего от типа операции: небольшая железа и несложное вмешательство подходят для местной анестезии, тогда как объёмный зоб или распространённый рак почти всегда требуют общей анестезии, которая обеспечивает контроль дыхательных путей и полную неподвижность. Это исследование не меняет этого правила, но добавляет конкретные данные: там, где местная анестезия показана, домой возвращаются раньше, а удовлетворённость остаётся высокой. Есть и менее известное преимущество. Когда пациент в сознании, хирург может проверять голос во время операции и сразу заметить проблему с гортанным нервом. Однако авторы подчёркивают, что там, где при общей анестезии доступен интраоперационный нейромониторинг нерва, он остаётся самым надёжным инструментом.  

Каковы возможные ограничения местной анестезии в хирургии щитовидной железы?

Первое ограничение состоит в том, что многое зависит от условий, в которых проводится операция: в ряде стран мира анестезиолог присутствует в каждой операционной, а в других он находится не во всех операционных блока, и его функции выполняет помощник — медсестра или техник-анестезист. В этих последних случаях процедуры под седацией, такие как местная анестезия при тиреоидэктомии, как правило, связаны с более высоким риском, потому что их контролирует не анестезиолог, а его помощник. Другой аспект, который нужно учитывать, — местная анестезия, особенно когда её выполняет хирург, может с определённой вероятностью оказаться неудачной, то есть не вся оперируемая область будет полностью обезболена; тогда может потребоваться дополнительное введение местного анестетика во время операции или переход на общую анестезию. В обоих случаях пациента необходимо специально информировать об этом при получении информированного согласия на процедуру.  

Тиреоидэктомия под местной анестезией: сообщение для врачей и клиницистов

Доказательства пока ограничены: пять исследований, самое раннее из которых проводилось с 1996 по 2003 год, риск систематической ошибки от умеренного до высокого даже в рандомизированных исследованиях. Преимущество по времени операции не подтверждается, если рассматривать только рандомизированные исследования, тогда как преимущество по пребыванию в стационаре и расходам согласуется. Для выбора важен предоперационный осмотр анестезиолога с оценкой класса ASA и анатомии дыхательных путей. Практический вывод прост: для отобранных пациентов местная анестезия — разумный вариант, и её стоит предлагать. Методику всегда и в любом случае нужно оценивать с учётом доступных кадровых ресурсов.  

Литература

1. Hamzah KA, Eladl HH, Elfiqi S, Elsehsah AAS, et al. Local infiltration anesthesia (anterior field block) vs. general anesthesia for thyroidectomy: effects on operative time, complications, and cost — a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis with subgroup analysis. Frontiers in Surgery. 2026. doi:10.3389/fsurg.2026.1697921. PubMed