Сексуальное консультирование при раке молочной железы: действительно ли помогают структурированные программы?

Вы врач? Перейти к Сообщению для медицинских специалистов ↓ После рака молочной железы многие женщины сталкиваются с изменениями в сексуальной жизни, о которых говорят мало, в том числе на приёме у врача. Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в 2026 году, собрал исследования, посвящённые теме «сексуальное консультирование при раке молочной железы». В частности, в нём рассматривались программы консультирования, построенные на теоретической модели, то есть на схеме, которая шаг за шагом направляет беседу с пациенткой. Если коротко, результат таков. В десяти проанализированных исследованиях, в общей сложности с участием 779 женщин, консультирование на основе модели было связано с улучшением сексуальной жизни в целом и сексуальной функции по сравнению с обычной помощью. Однако сами авторы оценивают достоверность этих доказательств как «очень низкую», потому что исследования сильно отличались друг от друга и почти все были проведены в одной стране.  

Почему сексуальность после рака молочной железы — клинический вопрос

Рак молочной железы — это неконтролируемый рост аномальных клеток в ткани молочной железы. По мировым оценкам, приведённым в исследовании, в 2022 году на него приходилось 11,6% всех впервые диагностированных случаев рака, это второе по частоте онкологическое заболевание в мире. Успехи в диагностике и лечении довели пятилетнюю выживаемость примерно до 90%. Поэтому всё больше женщин долго живут с последствиями лечения, и качество жизни после болезни стало центральным вопросом. Среди этих последствий нарушения сексуальности относятся к самым частым и стойким. Более ранний метаанализ 19 исследований с участием 2 684 женщин с раком молочной железы, на который ссылаются авторы, оценил, что сексуальная дисфункция была у 73,4% из них. Причиной часто становится само лечение: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и эндокринная терапия (лекарства, противодействующие действию гормонов) могут вызывать менопаузу, связанную с лечением, сухость и истончение слизистой влагалища, изменения в восприятии собственного тела. Страдают влечение, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворённость, появляется боль; затрагиваются также близость, эмоциональное благополучие и отношения в паре. Несмотря на это, сексуальному здоровью в обычной онкологической помощи по-прежнему уделяется мало внимания. Клинические рекомендации советуют психосоциальные или психосексуальные вмешательства при сексуальных проблемах у людей с онкологическими заболеваниями, и консультирование — один из самых доступных инструментов.  

Что такое сексуальное консультирование «на основе модели»

Консультирование на основе модели — это не свободный разговор: оно следует заранее определённой структуре, которая помогает специалисту выявить проблемы и подстроить вмешательство под потребности конкретной женщины. В исследованиях, вошедших в обзор, использовались шесть разных подходов:

• PLISSIT, самый распространённый (четыре исследования): название обобщает четыре последовательных уровня — дать разрешение говорить о сексуальности, предоставить основную информацию, предложить конкретные рекомендации и при необходимости направить на специализированную сексуальную терапию;
• BETTER — модель, которая организует общение о сексуальности в онкологии;
• Good Enough Sex («достаточно хороший секс») — подход, ориентированный на пару, использованный в двух исследованиях с групповыми занятиями;
• модель саморегуляции, теория самоэффективности и теория запланированного поведения, которые работают с убеждениями, верой в собственные силы и поведением.

Первые модели структурируют прежде всего беседу; остальные делают упор на психических процессах и привычках, которые могут влиять на сексуальную адаптацию после болезни. До сих пор было неясно, дают ли столь разные подходы сходный эффект, потому что предыдущие обзоры были сосредоточены на одной модели, например PLISSIT, или на одной категории вмешательств — психологических или сестринских.  

Как устроено исследование: эффективно ли сексуальное консультирование при раке молочной железы?

Это систематический обзор с метаанализом: исследователи нашли все опубликованные работы по чётко сформулированному вопросу и объединили их результаты статистическими методами. Протокол был зарегистрирован до начала работы — это защита от соблазна менять правила по ходу дела. Поиск, проведённый 10 марта 2025 года в пяти научных базах данных, дал 356 записей; после удаления дубликатов и чтения полных текстов два независимых рецензента отобрали 10 исследований. Семь из них были рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ), в которых участниц распределяют по жребию в группу, получающую консультирование, или в контрольную группу; три были контролируемыми исследованиями без рандомизации. Всего в них участвовали 779 женщин: 417 в группах вмешательства и 362 в контрольных группах, размер выборок — от 18 до 120 человек. Девять исследований из десяти были проведены в Иране и одно в Бразилии, в период с 2016 по 2025 год. Контрольная группа получала обычную помощь или не получала никакого специального вмешательства. Программы тоже сильно различались: от одной до трёх индивидуальных сессий, четыре еженедельные групповые встречи по 90–120 минут, шестинедельный курс через мессенджер и вплоть до образовательной программы с двумя встречами в неделю в течение 12 недель. Оценка проводилась в сроки от окончания вмешательства до 12 недель. Исходов было два. Сексуальная функция измерялась специальными опросниками, чаще всего индексом женской сексуальной функции, который оценивает влечение, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворённость и боль. Сексуальная жизнь в целом была более широкой категорией, объединявшей родственные, но разные показатели: удовлетворённость, сексуальное поведение, качество сексуальной жизни и функцию. Поскольку в каждом исследовании использовались разные шкалы, результаты перевели в общую меру — стандартизированную разность средних (обозначается буквой g): она равна 0, если между группами нет разницы, и тем больше, чем лучше результат группы лечения по сравнению с контрольной. Наконец, достоверность доказательств оценивали по методу GRADE, который классифицирует уверенность в результатах как высокую, умеренную, низкую или очень низкую.  

Результаты: насколько эффективно сексуальное консультирование при раке молочной железы

В отношении сексуальной жизни в целом (10 исследований, 729 женщин) консультирование на основе модели показало благоприятный и статистически значимый эффект по сравнению с контролем, g = 1,86. В отношении сексуальной функции (8 исследований, 616 женщин) результат был сходным, g = 2,11. Общее число проанализированных участниц меньше 779, потому что в двух исследованиях с тремя группами дополнительная группа вмешательства была исключена, чтобы не учитывать дважды одних и тех же женщин из контрольной группы. Эти цифры нужно читать внимательно. В одном исследовании, основанном на модели Good Enough Sex, эффект был необычно большим: если исключить его из расчёта, эффект на сексуальную жизнь в целом снижается с 1,86 до 1,12, хотя остаётся значимым. Следовательно, значительная часть величины эффекта зависит от немногих работ. Что касается сексуальной функции, исключение исследований по одному картину не меняло: ни одна работа сама по себе не объясняла различий между результатами. Самый неожиданный результат касается PLISSIT, наиболее изученной модели. В исследованиях, где она применялась, эффект не был статистически значимым ни для сексуальной жизни в целом (g 0,60), ни для сексуальной функции (g 0,59). Авторы уточняют, что это не доказывает неэффективность PLISSIT: исследований слишком мало, чтобы сделать вывод в ту или иную сторону. Анализ по срокам оценки показал наибольшие эффекты через 6–8 недель, всё ещё значимые через 12 недель. Для сексуальной жизни в целом эффект был значимым уже в пределах 4 недель после окончания вмешательства; для сексуальной функции в этом первом интервале — нет. Авторы предупреждают, что эти различия не следует воспринимать как динамику во времени, потому что в каждый интервал входили разные исследования.  

Насколько можно доверять результатам: ограничения исследований сексуального консультирования при раке молочной железы

Итоговое суждение авторов однозначно: достоверность доказательств очень низкая для обоих исходов. Основных причин три.

• Сильно различающиеся результаты исследований. Индекс гетерогенности (I²), который показывает, насколько результаты различаются сверх того, что может объяснить случайность, превышал 95%. Так происходит потому, что модели, число сессий, продолжительность, опросники и характеристики женщин сильно менялись от исследования к исследованию.
• Географическая концентрация. Девять исследований из десяти проведены в Иране: культурный контекст, в котором говорят о сексуальности, и организация медицинской помощи могут не совпадать с теми, что существуют в других странах.
• Смешанные исходы. «Сексуальная жизнь в целом» объединяет родственные, но не равнозначные аспекты, поэтому объединённая оценка — это поисковое обобщение, а не измерение чего-то одного.

Есть и методологические ограничения. Поиск охватил пять баз данных, но не другие значимые, а ключевые слова искали только в аннотациях статей: какие-то исследования могли быть упущены. Тесты на систематическую ошибку публикации (склонность публиковать прежде всего исследования с положительными результатами) не выявили признаков такой ошибки, но при столь малом числе исследований их мощность невелика, и они её не исключают. Что касается качества отдельных работ, у рандомизированных исследований не было аспектов с высоким риском систематической ошибки, хотя в некоторых было неясно, знали ли участницы или оценщики, к какой группе они относятся; у трёх исследований без рандомизации риск был умеренным.  

Что это значит для женщин с раком молочной железы

Первый вывод: сексуальные проблемы после рака молочной железы встречаются часто и связаны с лечением; это не второстепенная тема и не повод для смущения. Разговор с онкологом, гинекологом или лечащей медсестрой — это шаг, который позволяет их распознать и при необходимости получить направление к специалисту. Второй вывод: структурированное консультирование, по-видимому, может помочь, но сегодня неизвестно, насколько, и какая модель работает лучше. Сами авторы пишут, что данных недостаточно, чтобы установить надёжную клиническую пользу или превосходство какого-либо подхода. Поэтому программу следует выбирать вместе со своей лечащей командой, с учётом личных потребностей, отношений в паре и ресурсов, доступных в медицинском центре.  

Что ещё нужно исследованиям

Авторы призывают к более крупным рандомизированным исследованиям, проведённым в разных странах, со стандартизированными протоколами консультирования, общими опросниками и наблюдением дольше 12 недель. Только так можно будет сравнить модели между собой и понять, сохраняется ли возможная польза со временем.  

Сообщение для медицинских специалистов

Кратко об исследовании. Систематический обзор с метаанализом по зарегистрированному протоколу, включивший 10 контролируемых исследований (7 РКИ, 3 нерандомизированных; 779 женщин; 9 исследований в Иране), посвящённых сексуальному консультированию на основе теоретических моделей (PLISSIT, BETTER, Good Enough Sex, саморегуляция, самоэффективность, запланированное поведение) по сравнению с обычной помощью или отсутствием вмешательства, с наблюдением до 12 недель. Результаты

Сравнение	Исход	Эффект	Достоверность доказательств
Консультирование на основе модели против контроля	Сексуальная жизнь в целом	Статистически значимое улучшение, большой, но неустойчивой величины g 1,86; 95% ДИ 0,94–2,77; k = 10; I² 95,9%	Очень низкая (GRADE)
Консультирование на основе модели против контроля	Сексуальная функция	Статистически значимое улучшение g 2,11; 95% ДИ 0,94–3,28; k = 8; I² 97,1%	Очень низкая (GRADE)
Консультирование на основе модели против контроля, через 12 недель	Сексуальная жизнь в целом	Эффект всё ещё значимый g 2,16; 95% ДИ 0,92–3,39; k = 7; I² 96,4%	Поисковый анализ подгруппы, по GRADE не оценивался
Консультирование на основе модели против контроля, через 12 недель	Сексуальная функция	Эффект всё ещё значимый g 2,49; 95% ДИ 0,67–4,31; k = 5; I² 97,8%	Поисковый анализ подгруппы, по GRADE не оценивался
PLISSIT против контроля	Сексуальная жизнь в целом	Значимых различий нет g 0,60; 95% ДИ −0,29–1,50; k = 4; I² 87,6%	Поисковый анализ подгруппы, по GRADE не оценивался
PLISSIT против контроля	Сексуальная функция	Значимых различий нет g 0,59; 95% ДИ −0,26–1,43; k = 3; I² 80,5%	Поисковый анализ подгруппы, по GRADE не оценивался

g Хеджеса, рассчитанный по баллам после вмешательства с использованием моделей случайных эффектов; k — число исследований; I² — гетерогенность между исследованиями. При исключении исследования с наибольшим эффектом оценка для сексуальной жизни в целом снижается до g 1,12 (95% ДИ 0,44–1,80; I² 93,0%).

Ограничения

• Крайне высокая гетерогенность (I² выше 90% по основным исходам), сохраняющаяся при поочерёдном исключении исследований; протоколы не стандартизированы по частоте, продолжительности и формату.
• Непрямой характер доказательств: 9 исследований из 10 проведены в Иране, применимость к другим культурным условиям и системам здравоохранения ограничена.
• Исход «сексуальная жизнь в целом» объединяет неравнозначные конструкты; поиск ограничен пятью базами данных и полем аннотации; систематическую ошибку публикации при малом числе исследований исключить нельзя.

Другие метаанализы. По мнению авторов, результаты согласуются с предыдущими обзорами по консультированию PLISSIT, психологическим и сестринским вмешательствам у женщин с раком молочной железы.

Литература

1. Yalav O, Gezer D, Taylan S. Effects of Model-Based Sexual Counseling on Sexual Function and Sexual Life in Women with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). 2026;14(20):3516. doi:10.3390/healthcare14203516 PubMed