Работают ли приложения когнитивно-поведенческой терапии бессонницы?

Что такое когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Бессонница — это трудности с засыпанием или с поддержанием сна, несмотря на то что возможность спать есть, с последствиями для дневной жизни: усталостью, трудностями с концентрацией внимания, раздражительностью. Согласно исследованиям, на которые ссылаются авторы, она затрагивает до 30% населения в целом, а у тех, кто ею страдает, выше риск впоследствии развития депрессии и тревожных расстройств. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, известная под английской аббревиатурой CBT-I (по-русски КПТ-И), — это метод лечения первого выбора при хронической бессоннице согласно национальным и международным клиническим рекомендациям, на которые ссылаются авторы. Те же клинические рекомендации не советуют длительно принимать снотворные, как правило дольше двух–четырёх недель, потому что побочные эффекты (головокружение, усталость, риск падений и несчастных случаев) значительны, а доказательств долгосрочной эффективности нет. КПТ-И — это не одно упражнение, а набор методов:

1. ограничение сна: время, проведённое в постели, сокращают до тех пор, пока оно не совпадёт со временем, которое человек действительно спит; так «давление» сна растёт, и сон становится более плотным;
2. контроль стимулов: постель снова начинает ассоциироваться только со сном, а не с телефоном, телевизором или часами, проведёнными в ворочании с боку на бок;
3. когнитивная терапия: работа с ошибочными убеждениями и катастрофическими мыслями, связанными со сном («если я не посплю восемь часов, завтра мне будет очень плохо»);
4. расслабление — упражнения, которые снижают физическое и психическое возбуждение перед сном;
5. гигиена сна: образ жизни и обстановка, от кофеина до освещения и температуры в комнате.

Проблема — в доступе к такому лечению: специалистов, обученных КПТ-И, мало, расходы немалые, и многие врачи общей практики не направляют пациентов на такую терапию. Отсюда идея перенести терапию в смартфон.  

Почему об этом говорят: два исследования приложений от бессонницы

Исследований приложений от бессонницы немало, но в большинстве из них приложение сравнивают с группой, которая не получает ничего или остаётся в листе ожидания. Такое сравнение показывает, лучше ли приложение, чем ничего, но не показывает, чья это заслуга — методов против бессонницы или просто внимания, режима и ожиданий, которые приносит с собой любая программа. Первое исследование, проведённое в Японии, пытается ответить именно на этот вопрос, сравнивая модуль для лечения бессонницы с другими программами на том же смартфоне. Второе, проведённое в Дании, оценивает полноценное приложение КПТ-И в сравнении с листом ожидания и является предварительным исследованием, то есть предназначено для оценки эффекта перед более крупным исследованием.  

Что означает «вторичный анализ»

Японское исследование — это вторичный анализ. Это значит, что исследователи использовали данные уже проведённого исследования, RESiLIENT, которое было задумано для другой цели: оценить модули психотерапии через смартфон для профилактики депрессии у взрослых с лёгкими депрессивными симптомами, более чем у 5 000 участников. Лишь затем они отобрали внутри него тех, кто в начале плохо спал. Это имеет конкретные последствия для надёжности результата. Участников набирали не по поводу бессонницы, диагноз бессонницы ни разу не ставил врач, подгруппа и сравнения не были предусмотрены исходным протоколом, а число участников рассчитывали для измерения депрессии, а не сна. Сами авторы называют свои результаты «поисковыми» и «порождающими гипотезы»: они указывают направление, которое нужно проверить, а не дают окончательного доказательства.  

Исследование RESiLIENT: как оно проводилось

Из большого исследования были взяты 1 005 взрослых с баллом не менее 8 по Индексу тяжести бессонницы (ISI) — опроснику из семи вопросов с баллами от 0 до 28: чем выше балл, тем тяжелее бессонница. Средний исходный балл составлял около 12, то есть бессонница в среднем была лёгкой или умеренной. Средний возраст — 44 года, чуть больше половины составляли мужчины, и 16,3% сообщали о хронической боли. Работающих посменно исключали, как и тех, у кого были более выраженные депрессивные симптомы или кто уже лечился. Участников случайным образом распределили в одну из четырёх программ, все в одном и том же приложении и все продолжительностью шесть недель, по шесть глав по 30–40 минут каждая:

• поведенческая терапия бессонницы (252 человека): ежедневный дневник сна, ограничение сна и контроль стимулов, без когнитивной части;
• поведенческая активация (259 человек): программа против депрессии, которая побуждает планировать в течение дня приносящие удовольствие занятия;
• обе программы последовательно (244 человека): сначала поведенческая активация, затем, с третьей недели, программа для лечения бессонницы;
• информация о здоровье (250 человек): общие советы о физической активности, питании и гигиене полости рта, с тем же оформлением и той же продолжительностью, но без терапевтического содержания.

Сильная сторона дизайна — сравнение с двумя «активными» контролями: слабым (общая информация) и сильным (настоящая психологическая программа с уже доказанным действием при депрессии).  

Результаты исследования RESiLIENT по бессоннице

Сон

Через шесть недель бессонница уменьшилась во всех четырёх группах, но в разной степени. Балл ISI снизился в среднем на 3,6 балла с модулем для лечения бессонницы, на 3,0 — с двумя программами последовательно, на 2,4 — с поведенческой активацией и на 1,7 — только с информацией о здоровье. Разница между модулем для лечения бессонницы и общей информацией составляет около 2 баллов из 28 — эффект, который в статистических терминах является малым или умеренным (величина эффекта 0,43). По сравнению с поведенческой активацией преимущество меньше (0,26), но оно есть. Это самый интересный результат: модуль для сна оказался лучше не только «пустой» программы, но и настоящей психологической программы той же продолжительности и интенсивности. Через шесть месяцев различия остались практически такими же (0,44 в сравнении с общей информацией, 0,25 в сравнении с поведенческой активацией). Добавление поведенческой активации к модулю для лечения бессонницы преимуществ не дало; однако авторы напоминают, что в комбинированной группе дневник сна начинали вести только с третьей недели.

Настроение и тревога

Модуль для лечения бессонницы уменьшил также депрессивные и тревожные симптомы сильнее, чем общая информация (величина эффекта 0,44 для депрессии и 0,27 для тревоги), примерно так же, как программа, созданная специально для лечения депрессии. Однако через шесть месяцев преимущество в отношении настроения уменьшилось, а в отношении тревоги стало неочевидным.

Насколько активно пользовались приложением

Люди остались в исследовании: 97,3% ответили на опросники через шесть недель и 91,4% — через шесть месяцев. В группе модуля для лечения бессонницы 157 человек из 252 всё ещё заполняли дневник сна между двадцать шестой и пятидесятой неделями, когда этого уже не требовалось.  

Второе исследование: полноценное приложение КПТ-И, предварительные результаты

В датском исследовании оценивали приложение, которое содержит все пять компонентов КПТ-И, полностью автоматическое и без какого-либо контакта с психотерапевтом, в течение девяти недель. В нём участвовали 165 взрослых с более выраженной бессонницей (средний балл ISI 18, в среднем на протяжении более семи лет), средний возраст 57 лет, 58% — женщины; приём снотворных был разрешён. Половина участников сразу начала пользоваться приложением, другая половина осталась в листе ожидания и вела только дневник сна. К концу программы балл ISI снизился с 18,2 до 11,1 в группе с приложением и с 18,1 до 14,5 в группе ожидания. Разница соответствует умеренному эффекту (0,66), выше порога, который авторы считают клинически значимым. Улучшились также качество сна по данным дневника и дневная усталость, тогда как время засыпания в минутах, время бодрствования ночью и эффективность сна статистически значимо не изменились. Те, кто выполнил больше заданий в приложении, улучшились сильнее. Нужно ясно сказать, что это предварительное исследование, и ограничений у него много:

• треть участников (35% и 33% в двух группах) не заполнила итоговый опросник, и только 52% тех, у кого было приложение, начали все пять компонентов;
• сравнение проводилось с листом ожидания, а не с другой программой, поэтому оно не отличает действие методов от действия внимания и ожиданий;
• нет наблюдения во времени после окончания программы и нет предварительного расчёта необходимого числа участников;
• опросники о мыслях, связанных со сном, и о тревоге и депрессии были утеряны из-за технической ошибки;
• авторы участвовали в разработке приложения, хотя и заявляют, что не имеют финансовой заинтересованности.

Двое участников сообщили о нежелательных эффектах, например о большей сонливости днём: это ожидаемый эффект ограничения сна в первые недели.  

Работают ли приложения от бессонницы? Что это значит для пациента

Вместе два исследования говорят о том, что приложение, основанное на поведенческих методах лечения бессонницы, может уменьшить симптомы в умеренной степени даже без психотерапевта. Японское исследование добавляет сведения, которых до сих пор не хватало: польза, по-видимому, связана именно с методами для сна, а не только с тем, что человек пользуется какой-либо программой. Однако в обоих случаях речь идёт о данных, которые ещё предстоит подтвердить. Для тех, кто плохо спит, несколько практических советов:

• приложение КПТ-И — разумный вариант при лёгкой или умеренной бессоннице, особенно если терапия со специалистом недоступна;
• оно работает, если им пользоваться: кто выполняет больше упражнений, тот улучшается сильнее, а ограничение сна в первые недели может усиливать дневную сонливость, поэтому будьте осторожны за рулём;
• бессонницу, которая длится месяцами, всё равно нужно обсудить с врачом, потому что за ней могут скрываться другие нарушения, например ночное апноэ, депрессия или неконтролируемая боль, которые приложение не распознаёт.

Связь с болью заслуживает отдельного слова. В японском исследовании почти каждый шестой участник сообщал о хронической боли, а в лечении боли сон — одна из тем, которые возникают чаще всего: плохой сон снижает переносимость боли, а боль, в свою очередь, делает сон прерывистым. Пациентам с хронической болью, которые на амбулаторном приёме просят у меня ещё и снотворное, чтобы легче засыпать, я объясняю, что лечение сна поведенческими методами часто является первым шагом, прежде чем добавлять лекарства.  

Ограничения исследований приложений КПТ-И

• RESiLIENT — это вторичный анализ: участников набирали не по поводу бессонницы, врачебного диагноза не было, подгруппа и сравнения были определены позже, размер выборки рассчитывали для депрессии, не было статистической поправки на множество проведённых сравнений.
• Японский модуль содержит только поведенческую часть КПТ-И, а не когнитивную: результат не распространяется автоматически на все приложения.
• У японских участников бессонница в среднем была лёгкой или умеренной, а депрессия — не более чем лёгкой: люди с тяжёлой бессонницей или другими серьёзными нарушениями представлены не были.
• Датское исследование небольшое, предварительное, с большим числом выбывших участников, контролем в виде листа ожидания и без наблюдения после окончания программы.
• В обоих исследованиях сон измеряли только с помощью опросников и дневников, без инструментальных исследований.
• У некоторых авторов японского исследования есть патенты и лицензии на другое приложение цифровой психотерапии; датские авторы разработали приложение, которое оценивали.

 

Приложения от бессонницы и когнитивно-поведенческая терапия: сообщение для врачей

Во вторичном анализе RESiLIENT у 1 005 взрослых с ISI ≥8 поведенческий модуль для лечения бессонницы с самостоятельным прохождением через смартфон снизил ISI сильнее, чем информация о здоровье (величина эффекта −0,43 через 6 недель, −0,44 через 26 недель), и сильнее, чем поведенческая активация (−0,26 и −0,25), с пользой в отношении депрессии и тревоги, сходной с пользой поведенческой активации в краткосрочной перспективе. Это сигнал, согласующийся с центральной ролью ограничения сна и контроля стимулов, но результат остаётся поисковым и должен быть воспроизведён в исследовании, спланированном для ответа на этот вопрос, у пациентов с диагностированной бессонницей. Предварительное датское исследование (n = 165, d = 0,66 в сравнении с листом ожидания) подтверждает осуществимость полностью автоматической КПТ-И с известным ограничением таких программ: высоким процентом выбывания и частичной приверженностью. На практике приложение КПТ-И можно предлагать как первую ступень при лёгкой или умеренной бессоннице после исключения апноэ, расстройств настроения и неконтролируемой боли, с контролем приверженности в последующие недели.  

Литература

1. Sakata M, Tajika A, Toyomoto R, Luo Y, Akechi T, Kawakami N, Horikoshi M, et al. Digital behavior therapy for insomnia in the general population: secondary analysis of the multi-arm RESiLIENT trial with active comparators. Internet Interventions. 2026;46:101009. doi:10.1016/j.invent.2026.101009. PubMed
2. Knutzen SM, Christensen DS, Neumann H, Damholdt MF, Amidi A, Zachariae R. Smartphone-delivered cognitive behavioral therapy for insomnia: A preliminary randomized controlled trial. Internet Interventions. 2026;46:101007. doi:10.1016/j.invent.2026.101007. PubMed