Профилактика: что это такое, виды и отличие от предупреждения болезней

Что такое профилактика

Профилактика — это совокупность медицинских мер, принимаемых специально для того, чтобы предотвратить возникновение заболевания, его передачу или его осложнения. Термин происходит от греческого prophylaxis (προφύλαξις) — «передовая стража»: это образ щита, выставленного до того, как риск станет реальностью.

В повседневной клинической практике профилактика — это активное медицинское вмешательство, часто медикаментозное, направленное на конкретного человека с выявляемым риском. Это не совет по образу жизни: это назначение с точной биологической мишенью, определённым временным окном и измеримыми критериями эффективности.

 

Отличие профилактики от предупреждения болезней

Эти два понятия часто путают, даже медицинские работники. Предупреждение болезней (профилактика в широком смысле) — более широкое понятие: оно включает любое вмешательство, снижающее вероятность заболевания. Здоровое питание, отказ от курения, физическая активность, вакцинация, регулярные скрининги — всё это предупреждение болезней.

Профилактика — это особая часть предупреждения болезней: та, что осуществляется с помощью прямого медицинского вмешательства, обычно в ответ на уже выявленный фактор риска. Следовательно: всякая профилактика — это предупреждение болезней, но не всякое предупреждение болезней — это профилактика.

Различие поясняет пример. Совет пользоваться репеллентом от насекомых перед поездкой в районы, где распространена малярия, — это поведенческое предупреждение болезни. Назначение атоваквона/прогуанила (противомалярийного препарата), который нужно принимать за несколько дней до поездки, во время неё и после неё, — это профилактика: активное медикаментозное вмешательство с чёткой схемой приёма.

 

Виды профилактики

Первичная профилактика

Первичная профилактика предотвращает первое возникновение заболевания у человека, который ещё с ним не сталкивался. Вакцинация против ВПЧ у девочки-подростка, ещё не встречавшейся с вирусом, — это первичная профилактика: она снижает риск того, что болезнь возникнет впервые. В эпидемиологии её измеряют как снижение заболеваемости: сколько новых случаев удаётся избежать благодаря вмешательству.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предотвращает рецидив или прогрессирование уже перенесённого заболевания. Пациента после первого эпизода тромбоза глубоких вен часто оставляют на антикоагулянтной терапии на месяцы или годы — не для лечения текущего тромбоза, а чтобы предотвратить второй эпизод. Точно так же лечение статинами у пациента, уже перенёсшего инфаркт, — это вторичная профилактика повторного сердечно-сосудистого события.

Постконтактная профилактика

Постконтактная профилактика (ПКП) проводится после уже состоявшегося контакта с возбудителем, до того как разовьётся болезнь. Самый известный пример — ПКП при ВИЧ: в течение 72 часов после контакта с вирусом (случайный укол инфицированной иглой, незащищённый половой контакт с ВИЧ-положительным человеком) начинают комбинированную антиретровирусную терапию на 28 дней, которая резко снижает риск сероконверсии. Она действует во временном окне между контактом и закрепившейся инфекцией.

 

Клинические примеры профилактики

Периоперационная антибиотикопрофилактика

Для меня как анестезиолога введение профилактического антибиотика за 30–60 минут до хирургического разреза — одна из повседневных обязанностей. Логика проста: во время операции кожный барьер нарушен, и бактерии из окружающей среды могут загрязнить операционное поле. Профилактический антибиотик, выбранный с учётом типа операции и местного профиля резистентности, должен уже находиться в крови к моменту разреза, а не вводиться, когда инфекция уже возникла.

Выбор — амоксициллин + клавулановая кислота при многих операциях на органах брюшной полости, цефазолин в ортопедии и сосудистой хирургии, клиндамицин для пациента с аллергией на пенициллины. Для большинства операций достаточно одной дозы перед разрезом: продление дольше 24 часов не снижает число инфекций, но усиливает селективное давление на бактерии и способствует развитию резистентности.

Профилактика малярии

Малярия остаётся одной из главных причин смертности от инфекций в тропических странах. Путешественникам медикаментозная профилактика показана в зависимости от места назначения и сезона, согласно актуальным картам географических факторов риска. Доступные препараты — атоваквон/прогуанил, доксициклин, мефлохин — различаются по эффективности и переносимости. Выбор зависит от длительности поездки, конкретного места назначения и состояния путешественника. Самолечение без консультации врача — частая ошибка: из-за зон устойчивости к хлорохину профилактика этим препаратом неуместна на обширных территориях Африки к югу от Сахары.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — грозные осложнения любой хирургической или длительной терапевтической госпитализации. Профилактика тромбоэмболических осложнений сочетает медикаментозные меры (подкожное введение низкомолекулярного гепарина, например эноксапарина, или фондапаринукса — синтетического пентасахарида, который непрямо ингибирует фактор Xa) и механические (эластичные чулки с градуированной компрессией, устройства прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей). В операционной эластичные чулки и пневматическое устройство надевают до индукции общей анестезии: этот этап я лично проверяю у каждого пациента, потому что пропустить его легко, а клиническая цена такой ошибки очень высока.

Профилактика бактериального эндокардита

Некоторые стоматологические или урологические процедуры у пациентов с поражением клапанов сердца, протезированными клапанами или перенесённым ранее эндокардитом требуют антибиотикопрофилактики перед вмешательством. Механизм — транзиторная бактериемия, которую вызывают эти процедуры: в сердце с изменённым эндотелием бактерии могут закрепиться и вызвать эндокардит. Амоксициллин внутрь за 30–60 минут до процедуры — стандартная схема в клинических рекомендациях ESC. В других странах дозировки, схемы и формы выпуска могут отличаться; ориентируйтесь на инструкцию, действующую в вашей стране.

Вакцинация как профилактика

Вакцинация — самая эффективная и наиболее изученная форма первичной профилактики. Она побуждает иммунную систему вырабатывать специфические антитела ещё до встречи с возбудителем, чтобы при будущем контакте организм ответил быстро. Эпидемиология инфекционных болезней, предупреждаемых вакцинацией, показывает снижение заболеваемости на 80–99 % среди вакцинированного населения: таких показателей не достигает ни одно другое медикаментозное профилактическое вмешательство.

 

Когда профилактика не показана

Не всякая ситуация риска оправдывает медикаментозную профилактику. Для показания нужно, чтобы риск был достаточно высоким и оправдывал возможные нежелательные эффекты препарата, чтобы существовал эффективный препарат именно для этой ситуации риска и чтобы ожидаемая польза превышала возможный вред для конкретного пациента.

Пример: антибиотикопрофилактика не показана при вмешательствах низкого риска (простое удаление зуба у пациента без заболевания сердца), потому что риск инфекции ниже риска аллергической реакции или желудочно-кишечных побочных эффектов антибиотика. Рутинное назначение без оценки индивидуального риска — один из главных факторов риска развития антибиотикорезистентности.

 

Профилактика и антибиотикорезистентность

Любое применение антибиотиков — даже профилактическое — оказывает селективное давление на бактерии. Выживают под действием антибиотика штаммы с естественными или приобретёнными механизмами резистентности: они размножаются преимущественно и со временем становятся доминирующими. Следовательно, неуместная антибиотикопрофилактика (слишком длительная, без показаний, с неправильным выбором препарата) напрямую способствует появлению бактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

Смысл не в том, что антибиотикопрофилактика — это неправильно: при верных показаниях она спасает жизни. Смысл в том, что её нужно назначать по протоколам, обновлённым с учётом местной резистентности, минимальным эффективным курсом и только там, где показания обоснованы. Рациональное применение антибиотиков (antibiotic stewardship), то есть ответственное обращение с ними, — глобальный приоритет общественного здравоохранения, и каждое профилактическое назначение — это поступок, который влияет на это равновесие в лучшую или в худшую сторону.

 

Частые вопросы

Профилактика и предупреждение болезней — это одно и то же?

Нет, хотя в обиходной речи их часто употребляют как синонимы. Предупреждение болезней — более широкое понятие: оно включает образ жизни, скрининги, вакцинацию и любое вмешательство, снижающее вероятность заболевания. Профилактика — особая часть предупреждения болезней: прямое медицинское вмешательство, часто медикаментозное, направленное на человека с уже выявленным риском. Всякая профилактика — это предупреждение болезней, но не всякое предупреждение болезней — это профилактика.

Всегда ли нужна антибиотикопрофилактика перед операцией?

Нет. Показания к периоперационной антибиотикопрофилактике зависят от типа операции, её длительности, бактериальной обсеменённости операционного поля и состояния пациента. Короткие чистые операции у здоровых пациентов (пластика паховой грыжи, артроскопия коленного сустава) не требуют рутинной профилактики. Процедуры, затрагивающие отделы, в норме заселённые бактериями (толстая кишка, влагалище, мочевыводящие пути), требуют её почти всегда. Решение принимается по утверждённым протоколам и не должно оставляться на индивидуальное усмотрение.

Есть ли у профилактики малярии побочные эффекты?

Да, и они зависят от препарата. Атоваквон/прогуанил обычно хорошо переносится, но может вызывать тошноту и головную боль. Доксициклин требует защиты от солнца (повышает фоточувствительность) и не применяется при беременности и у детей младше 8 лет. Мефлохин имеет профиль нейропсихиатрических эффектов (бессонница, яркие сновидения, редко тревожность и депрессия), который ограничивает его применение у людей с психическими расстройствами в анамнезе. Препарат нужно подбирать индивидуально: перед поездкой в любое место с риском рекомендуется консультация врача в специализированном центре.