Профилактика в медицине: три уровня и почему они так важны

«Лучше предупредить, чем лечить» — одна из самых затёртых поговорок в медицине и одна из самых верных. Но профилактика — это гораздо больше, чем здоровый образ жизни. Это система, выстроенная на трёх отдельных уровнях, с разными целями, разными инструментами и разными целевыми группами населения. Понять, как она устроена, — значит понять, как современная медицина старается опередить болезнь, а не только лечить её.

 

Что такое профилактика в медицине

Профилактика — это совокупность действий, направленных на то, чтобы не допустить возникновения болезни, выявить её на ранней стадии, пока она ещё поддаётся лечению, или ограничить её последствия и инвалидность, если она уже проявилась. Это не альтернатива лечению: это уровень, который предшествует лечению, идёт параллельно с ним и следует за ним. Эпидемиология показала, что эффективные профилактические меры спасают больше жизней и уменьшают страдания сильнее, чем любые достижения в лечении.

Современная концепция трёх уровней профилактики была сформулирована Ливеллом и Кларком в 1965 году, но сам принцип существует тысячелетия. Карантины XIV века были первичной профилактикой давних времён. Вакцина Дженнера против натуральной оспы (1796) — первый задокументированный пример научно обоснованной первичной профилактики. Хлорирование питьевой воды, которое начали внедрять с 1908 года, спасло больше жизней, чем любой антибиотик. История современной медицины во многом является историей профилактики.

 

Первичная профилактика: не дать болезни возникнуть

Первичная профилактика действует до того, как болезнь разовьётся, и направлена на население, которое ещё здорово. Её цель — устранить причины или уменьшить воздействие модифицируемых факторов риска.

Инструменты первичной профилактики:

• Вакцинация: вакцина против кори снизила более чем на 99% заболеваемость корью — болезнью, которая уносила сотни тысяч жизней в год. Вакцина против ВПЧ предотвращает около 70% случаев рака шейки матки. Натуральная оспа, которая в XX веке стала причиной сотен миллионов смертей, была ликвидирована благодаря всеобщей вакцинации.
• Отказ от курения: снижает риск рака лёгкого на 50–70% и значительно снижает сердечно-сосудистый риск.
• Регулярная физическая активность: 150 минут умеренной активности в неделю снижают сердечно-сосудистый риск на 30–40%, а риск диабета 2-го типа — более чем на 50%.
• Питание: средиземноморская диета, меньше соли, ограничение насыщенных жиров и простых сахаров.
• Использование презервативов: профилактика инфекций, передающихся половым путём (ВИЧ, ВПЧ, гонорея, сифилис, гепатит B).
• Снижение воздействия факторов окружающей среды: защита от солнца, снижение воздействия профессиональных канцерогенов (асбест, бензол, формальдегид).

Первичная профилактика — это вложение с наилучшим соотношением затрат и эффективности в общественном здравоохранении: каждый евро, потраченный на первичную профилактику, экономит многократно больше евро на лечении.

 

Вторичная профилактика: найти болезнь как можно раньше

Вторичная профилактика действует, когда болезнь уже есть, но ещё не вызвала симптомов, — в «бессимптомном окне» между биологическим началом болезни и её клиническим проявлением. Это окно может длиться годы или десятилетия. Главный инструмент — скрининг: активный поиск болезни среди внешне здорового населения.

Примеры устоявшихся программ скрининга:

• Маммография: рак молочной железы у женщин от 50 до 69 лет (с другими рекомендациями для женщин с высоким риском из-за семейного анамнеза или мутаций BRCA).
• ПАП-тест (мазок на онкоцитологию) / тест на ВПЧ: предраковые изменения и рак шейки матки. Тест на ВПЧ постепенно заменил ПАП-тест в качестве основного метода скрининга рака шейки матки.
• Колоноскопия: колоректальный рак начиная с 45–50 лет; раньше — при семейном анамнезе. Обнаруженные полипы удаляют во время самой колоноскопии — профилактика и лечение в одной процедуре.
• Измерение артериального давления: скрининг артериальной гипертензии, которая часто годами протекает бессимптомно.
• Уровень глюкозы в крови натощак: скрининг сахарного диабета 2-го типа и предиабета у людей из групп риска.
• ПСА (простатспецифический антиген): спорный скрининг рака предстательной железы — эффективен для раннего выявления, но связан с частотой гипердиагностики и избыточного лечения, которую международные клинические рекомендации тщательно оценивают.

В моей практике я всегда уделяю время тому, чтобы объяснить, что такое вторичная профилактика: многие пациенты думают, что «профилактика» означает только здоровый образ жизни, и недооценивают значение скрининга. Скрининг не предотвращает болезнь; он может обнаружить её, пока она ещё излечима. Разница огромна, особенно в онкологии: прогноз при одном и том же раке, диагностированном на I стадии, радикально отличается от прогноза на IV стадии. Ранняя диагностика — это одна из форм лечения.

 

Третичная профилактика: ограничить последствия

Третичная профилактика направлена на тех, у кого болезнь уже диагностирована и пролечена. Её цель — не избежать болезни и не найти её раньше, а уменьшить осложнения, инвалидность, рецидивы и улучшить качество жизни.

Конкретные примеры:

• Кардиореабилитация после инфаркта: снижает риск повторного инфаркта и улучшает функциональные возможности. Это третичная профилактика инфаркта у пациента, который уже перенёс инфаркт.
• Физиотерапия и реабилитация после инсульта: позволяет добиться максимального неврологического и функционального восстановления и уменьшает остаточную инвалидность.
• Регулярные онкологические осмотры после лечения: наблюдение за рецидивами и вторыми опухолями у пролеченных пациентов.
• Ведение длительного лечения при сахарном диабете: контроль уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидного профиля для профилактики осложнений (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, синдром диабетической стопы).
• Психологическая и психиатрическая поддержка при хронических заболеваниях: профилактика депрессии и ухудшения качества жизни у пациентов с инвалидизирующими заболеваниями.

Третичная профилактика наиболее непосредственно пересекается с работой терапевта, узкого специалиста и специалиста по лечению боли. В моей практике анестезиолога и специалиста по лечению боли профилактика хронической послеоперационной боли — воздействие на анальгезию во время и после операции, чтобы предотвратить центральную сенситизацию, — это форма третичной профилактики применительно к боли.

 

Немного истории

Профилактика глубоко укоренена в медицине. Ещё до появления научной концепции существовала практика: карантины XIV века, например введённый в 1377 году Республикой Рагуза (сегодня Дубровник), были мерами изоляции для предотвращения распространения чумы — первичной профилактикой, основанной на опыте, а не на микробиологии.

Научный прорыв происходит в XVIII и XIX веках. Эдвард Дженнер (1796) показывает, что прививка вирусом коровьей оспы защищает от натуральной оспы человека, — это первая вакцина. Джон Сноу (1854) определяет колодец на Брод-стрит как источник холеры в Лондоне и снимает с него ручку — первичная профилактика, основанная на эпидемиологии, ещё до открытия бактерий. Хлорирование воды (начало XX века) устраняет холеру и брюшной тиф как проблемы общественного здравоохранения в развитых странах.

Формальную систему трёх уровней разработали Хью Родман Ливелл и Э. Герни Кларк в своём труде по общественному здравоохранению 1965 года, который остаётся концептуальной основой современной профилактической эпидемиологии.

 

Частые вопросы

Чем первичная профилактика отличается от вторичной?

Первичная профилактика направлена на здоровых людей, чтобы не дать болезни развиться (например, вакцинация, отказ от курения). Вторичная профилактика направлена на людей, у которых болезнь уже есть, но ещё не вызвала симптомов, чтобы найти её как можно раньше (например, маммография, колоноскопия). Различие — во времени: первичная — до болезни; вторичная — в бессимптомном окне болезни.

Вакцины — это первичная или вторичная профилактика?

Вакцины — это первичная профилактика: они не дают болезни развиться и действуют до того, как человек вообще встретится с возбудителем, или до того, как болезнь разовьётся в клинически значимой форме. Вакцину против ВПЧ, например, в идеале вводят до начала половой жизни (до контакта с вирусом) — классическая первичная профилактика.

Скрининг — это профилактика?

Да, это вторичная профилактика. Скрининг ищет болезнь у людей без симптомов: он не предотвращает болезнь (это задача первичной профилактики), но находит её, когда её ещё можно лечить с большим успехом. Ценность скрининга зависит от естественного течения болезни (у неё должна быть выявляемая бессимптомная фаза), от чувствительности и специфичности теста и от наличия эффективного лечения на ранней стадии.

Что делает семейный врач в профилактике?

Семейный врач (врач общей практики) — главный участник первичной профилактики (консультирование по образу жизни, вакцинация) и вторичной профилактики (скрининг, раннее выявление факторов риска). Третичная профилактика в большей степени разделена со специалистами, но контроль длительного лечения и динамическое наблюдение за уже заболевшим пациентом часто ложатся на общую врачебную практику.