Полиурия: увеличение диуреза, то есть количества мочи

ПОЛИУРИЯ: КОГДА ОБЪЁМ МОЧИ ЗА ДЕНЬ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ

Что такое полиурия

Полиурия — это нарушение диуреза, при котором образуется и выделяется больше мочи, чем в норме, как правило более 2500–3000 мл за сутки.

В ряде случаев полиурия может иметь чисто физиологические, гомеостатические причины, но нередко в её основе лежат хронические патологические механизмы, например сахарный диабет или почечная недостаточность.

Полиурию следует отличать от поллакиурии (учащённого мочеиспускания): при этом состоянии увеличивается частота мочеиспусканий в течение дня, что не обязательно означает увеличение объёма выделяемой мочи. [1]

Немного физиологии: как образуется моча

Водный гомеостаз организма строго регулируется в зависимости от количества воды, поступающей в течение дня, и объёма жидкости, которую организм выводит — как осознанно, например при мочеиспускании или дефекации, так и непроизвольно, через неощутимую перспирацию (perspiratio insensibilis).

Особую роль играет антидиуретический гормон (АДГ), известный также как аргинин-вазопрессин: он действует на собирательные трубочки почечного канальца, стимулируя всасывание воды и подавляя диурез. Это происходит прежде всего при повышении осмоляльности плазмы, то есть концентрации растворённых веществ в плазме, например при обезвоживании.

При нормальной гидратации осморецепторы центральной нервной системы (ЦНС) воспринимают осмоляльность плазмы как сбалансированную и поэтому на уровне ядер гипоталамуса подавляют высвобождение антидиуретического гормона АДГ.

Таким образом, образование и выделение мочи находятся под сбалансированным контролем, который учитывает и количество жидкости, поступающей извне, и концентрацию веществ, растворённых в плазме. [2]

Физиологические причины полиурии

В некоторых случаях выделение большего, чем в среднем, объёма мочи за 24 ч не обязательно связано с патологическими механизмами, а может зависеть от описанного выше точного гомеостатического баланса жидкости.

В частности, избыточное потребление жидкости — напитков и пищи с высоким содержанием воды — сверх потребностей организма может вызвать полиурию из-за снижения осмоляльности плазмы, которое подавляет высвобождение АДГ.

Некоторые вещества, например кофеин и алкоголь, могут раздражающе действовать на почечный каналец; в этих случаях функция почек стимулируется, что приводит к полиурии. Как нетрудно догадаться, речь идёт об употреблении кофеина и алкоголя в больших количествах, значительно превышающих средние индивидуальные значения.

Полиурия может быть и естественным следствием курса лечения диуретиками (мочегонными средствами), например фуросемидом, которые как раз и предназначены для усиленного выделения мочи в течение дня, например при лечении артериальной гипертензии.

Наконец, к полиурии неизбежно может привести и так называемая потомания — одна из форм психогенной полидипсии, при которой человек страдает неконтролируемой потребностью пить жидкость; при этом за день выделяется более 2500 мл мочи. [3]

Этиология полиурии: почему за день выделяется больше мочи?

Полиурия проявляется как сложное нарушение диуреза, и её необходимо тщательно обследовать, чтобы своевременно распознать вызвавший её механизм и направить пациента на наиболее подходящее лечение.

Как правило, выделяют четыре основных механизма полиурии:

• Полидипсия

Полидипсия, то есть склонность выпивать большое количество жидкости в течение дня, может быть доброкачественным состоянием, например при обезвоживании или во время занятий спортом, а может быть вторичным следствием некоторых хронических заболеваний.

• Недостаточная секреция гормона АДГ

Антидиуретический гормон, или АДГ, как уже говорилось, вырабатывается супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса и действует на рецепторы V2, расположенные в клетках почечных канальцев. Действие этого гормона заключается в подавлении диуреза за счёт усиления всасывания воды.

Когда его секреция недостаточна, как при центральном несахарном диабете, гормон не может сдерживать диурез, и в результате возникает полиурия.

• Отсутствие реакции рецепторов почечных канальцев на гормон АДГ

Несахарный диабет бывает не только центральным, как в предыдущем случае: он может возникать и из-за того, что рецепторы V2 к АДГ недостаточно хорошо отвечают на гормон и поэтому не передают клетке команду реабсорбировать воду. Такое состояние называется нефрогенным несахарным диабетом.

• Насыщение клеток почечных канальцев каким-либо растворённым веществом

Может случиться, что определённое растворённое вещество достигает в интерстиции клеток почечных канальцев настолько высокой концентрации, что клетки не могут его правильно реабсорбировать, поскольку такая концентрация полностью насыщает рецепторы, отвечающие за захват этого вещества.

Это состояние лежит в основе большинства случаев полиурии и типично для некомпенсированного сахарного диабета: когда концентрация глюкозы в крови превышает 180 мг/дл, превышается так называемый «почечный порог для глюкозы», канальцы больше не способны всасывать глюкозу, и она неизбежно появляется в моче (глюкозурия).

Однако вместе с глюкозой выводится и вода, поскольку растворитель (то есть вода) по осмотическим причинам стремится следовать за потоком растворённого вещества, оказывается в моче и увеличивает её выделяемый объём. [1],[3],[4]

Оценка и диагностика полиурии

Правильная оценка полиурии основана на следующих процедурах:

• Приём у нефролога со сбором анамнеза и объективным осмотром

Врач-нефролог и врач-терапевт во время приёма могут расспросить пациента обо всём, что считают необходимым для наилучшей оценки его состояния.

В частности, при сборе анамнеза заболевания (anamnesis morbi) следует выяснить у пациента, как давно возникла проблема, как она проявилась и какой объём мочи выделяется за день; параллельно нужно также расспросить о других возможных симптомах, в том числе общего характера, таких как усталость или лихорадка.

После сбора анамнеза врач проводит объективный осмотр пациента: осматривает его целиком и выполняет пальпацию живота и области таза, чтобы проверить, нет ли каких-либо образований; это обследование должно дополняться тщательным неврологическим осмотром, который может указать на нейропатию или ишемическое событие, способные лежать в основе полиурии.

Перед тем как отпустить пациента, врач обычно назначает ему дополнительные обследования, чтобы лучше разобраться в его состоянии.

• Лабораторные анализы

Чаще всего назначают следующие лабораторные анализы:

• Анализ крови с определением электролитов, ионов кальция и глюкозы;
• Осмоляльность плазмы, в норме около 280 мОсм/кг;
• Физико-химическое и микроскопическое исследование мочи с особым вниманием к физическим показателям, таким как удельный вес мочи и её осмоляльность.

• Специальные пробы

Чтобы точнее отличить один предполагаемый этиологический механизм полиурии от другого, можно провести следующие провокационные пробы:

• Проба с сухоядением. При пробе с сухоядением пациента полностью лишают воды и других жидкостей не менее чем на 8 ч. Если в течение этих часов пациент продолжает выделять мочу в обычном или увеличенном объёме, ставится диагноз центрального несахарного диабета с неспособностью концентрировать мочу. Если же нарушение имеет психогенную природу, как при потомании, организм будет концентрировать мочу, поскольку АДГ работает нормально.
• Проба с десмопрессином. Чтобы отличить нефрогенный несахарный диабет от центрального несахарного диабета, пациенту вводят аналог гормона АДГ, известный как десмопрессин. Если через 60 мин после введения выделение мочи у пациента уменьшается, а её осмоляльность повышается, речь идёт о центральном несахарном диабете. Если же ситуация не меняется, значит, на антидиуретический стимул не отвечают рецепторы почечных канальцев, и ставится диагноз нефрогенного несахарного диабета. [1],[4]

Ведение и лечение полиурии

Оптимальное ведение пациента с полиурией зависит от лежащей в её основе причины: например, при главной причине полиурии — сахарном диабете — пациенту необходимо подходящее лечение, как правило инсулином, бигуанидами или инкретиномиметиками.

При центральном несахарном диабете достаточно восполнить недостаточную выработку гормона АДГ фармакологическими аналогами, такими как десмопрессин, чтобы получить те же эффекты, что и у собственного гормона; при нефрогенном несахарном диабете, напротив, устранить причину нелегко, и часто пациенту назначают подходящую диету, предусматривающую потребление большого количества воды и ограничение соли.

Выводы

Итак, полиурия чаще всего возникает как прямое следствие хронических заболеваний, например некомпенсированного сахарного диабета; в таких случаях устранение основной проблемы приводит затем к уменьшению самой полиурии.

В других случаях причину полиурии следует искать в нарушениях, связанных с антидиуретическим гормоном, — как в его выработке, так и в связывании с рецепторами, — и лечение в таком случае подбирается индивидуально.

Литература

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Guyton A, Hall J, Zocchi L, Aicardi G. Fisiologia medica. Milano: Elsevier; 2006.
• [3] Ramírez-Guerrero G, Müller-Ortiz H, Pedreros-Rosales C. Polyuria in adults. A diagnostic approach based on pathophysiology. Rev Clin Esp (Barc). 2022 May;222(5):301-308.
• [4] Jakes, A. D.; Bhandari, S. Investigating polyuria. BMJ, 347. 2013